蛇毒血凝酶致眼科患者凝血障碍1 例

胡欢荣，龚旭疆，伍柏青

（1.江西省人民医院 南昌医学院第一附属医院；2.南昌大学，江西 南昌330006）

纤维蛋白原(Fibrinogen，Fib)由肝脏产生，在人体凝血过程中发挥重要作用，正常范围2～4 g/L，浓度过低会导致出血。 肝脏疾病，原发性纤溶亢进、使用溶栓药物， 遗传性疾病如异常纤维蛋白原血症等都会使得Fib 降低[1-2]。 此外，蛇毒血凝酶也会导致Fib 降低[3-4]。 蛇毒血凝酶是从蛇毒液中分离、精制的一种止血剂。 临床使用该药物以减少手术、创伤及疾病引起的出血或者预防出血。 该药不良反应发生率低，偶见过敏样反应。 眼科患者使用该药导致Fib 降低的情况极少。本文对一例因使用蛇毒血凝酶后导致的低纤维蛋白原血症和凝血障碍进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，女，51 岁。 因右眼流泪流脓4年，现症状加重而入院。 平素体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认外伤、手术史。 眼科检查，晶状体和玻璃体浑浊， 视网膜可见少许黄白色星芒状渗出，从上泪小点进针，液体从原点返流伴脓性分泌物。 初步诊断为右眼慢性泪囊炎。

1.2 诊疗过程 入院后第2 天，血常规、凝血功能（FIB 为2.79 g/L）和肝肾功能正常，局部点用双氯芬酸钠滴眼液抗炎， 并肌肉注射蛇毒血凝酶2 KU止血。 入院后第4 天，因右眼大量脓性分泌物局麻下行“右眼泪囊鼻腔吻合术”，并静脉滴注蛇毒血凝酶2 KU。 之后， 每天肌肉注射蛇毒血凝酶4 KU。连续注射4 d 后，患者诉鼻腔流血。查体：鼻腔敷料血液浸润，唾液带血，棉球填塞仍不能止血，方请耳鼻喉科会诊，并在局麻下行左眼泪囊-鼻腔吻合术。 请耳鼻喉科会诊给予加强填压后，鼻腔仍流血。 急查血常规和凝血功能，血常规显示血小板计数(249×109/L)正常；凝血结果显示，凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）大于180 s，活化部分凝血活酶时间 (Activated partial thromboplastin time，APTT)大于180 s，Fib 0.32 g/L，凝血酶时间(Thrombin time，TT)37.6 s。 急请血液内科会诊并转入血液内科进一步治疗，告知病重，停用蛇毒血凝酶。 血液内科予以氨基己酸及酚磺乙胺预防出血， 维生素K1 拮抗，输注新鲜冰冻血浆等进行治疗。 出血后第二天， 复查凝血功能结果显示，PT 14.2 s、APTT 22.5 s、Fib 0.46 g/L、TT 28.2 s， 凝血因子结果正常。 考虑与使用蛇毒血凝酶有关，已静脉输注纤维蛋白原。 出血后第三天，凝血功能恢复正常，无出血表现，建议转至眼科进一步治疗，患者要求出院，故予以出院。

2 结果

取患者静脉血， 使用XN-3000 血液分析仪及配套试剂对血细胞进行计数； 使用CS5100 及CA8000 凝血分析仪及配套试剂对凝血功能和凝血因子进行检测。 血小板和凝血功能检测相关结果，见表1。

表1 血小板和凝血功能随着入院时间的变化

3 讨论

患者入院时凝血功能正常，入院后第8 天，出现凝血功能障碍，在住院期间，除蛇毒血凝酶外没有使用其他干扰凝血功能的药物， 出现凝血障碍后，立即停用该药并补充纤维蛋白原和冷沉淀，患者的凝血功能第2 天便恢复正常。 使用诺氏Naranjo 评分方法对该患者进行评分， 结果为5分[5]，说明患者出现低纤维蛋白原血症和凝血障碍与使用蛇毒血凝酶有很大的相关性。

相关研究表明， 炎症和内皮细胞损伤会导致血管张力及血流动力学改变， 激活凝血纤溶系统和血小板，增加血管通透性，从而引起一系列的病理生理改变[6-8]。 蛇毒血凝酶使纤维蛋白原形成的纤维蛋白I 单体及多聚体容易被降解，从而引起纤维蛋白原的降解[9]。 虽然，该药物导致纤溶亢进的情况很少；但是，对于个别患者，特别是存在血管内皮损伤的患者，却有可能导致纤溶亢进。 可能的原因如下[10]，首先，血管内皮损伤后，血管内皮中的组织型纤溶酶原激活物释放到血中， 促进纤溶酶原活化为纤溶酶，从而加速纤维蛋白（原）的降解。其次，蛇毒血凝酶促使产生的纤维蛋白I 多聚物与纤维蛋白的作用相同，会加速纤溶酶原的活化。 因此，纤溶系统激活降解的纤维蛋白原，加上蛇毒血凝酶消耗的纤维蛋白原， 很有可能会导致低纤维蛋白原血症的发生，从而引发凝血功能障碍。

该患者右眼流泪流脓4 年， 在入院后第4 天进行了“右眼泪囊鼻腔吻合术”。 患者眼部的慢性炎症使其血管内皮发生损伤，从而激活纤溶系统，加速纤维蛋白原的消耗。 连续大剂量注射蛇毒血凝酶后，也会使纤维蛋白原消耗。 两者同时作用，使得纤维蛋白原急剧下降， 导致低纤维蛋白原血症和凝血障碍[11]。虽然具体的发病机制还有待进一步研究， 但是对于有血管内皮损伤的患者如高血压、糖尿病、冠心病及急慢性炎症的患者，应当慎用蛇毒血凝酶。