模拟临床情境教学在本科生临床实习教学中的应用

李志 贾兰兰 刘瑞韬 毛桐俊 宣丹 徐亮 田新平

近年来，随着医学研究生招生规模的不断扩大以及住院医师规范化培训的深入开展，临床医学专业本科生在临床教学医院实习期间的教学活动受到不同程度的影响。不仅有限的临床教学资源被挤占，同时临床教学方法也缺乏创新，从而严重影响了本科实习医师临床教学的质量。临床专业本科生进入临床实习阶段，需要从真实的临床环境中学习感悟，只有以真实的临床病例作为学习和实践的对象，才能真正的完成从医学生向临床医师的转变。由于近年来医疗环境的改变、医患关系的紧张、医疗纠纷风险的增加，临床医学本科生在实习期间参与诊疗活动的机会被大幅度压缩，由此导致本科生在实习期间的学习积极性、主动性明显下降。因此如何在当前的医疗环境下有效提高临床本科生实习的积极性、主动性，尤其是如何提高临床教学质量显得尤为重要。随着网络的飞速发展，数据库平台下的模拟临床情境为临床教学提供了有力的工具。将临床真实环境与学生参与式的数据库平台下模拟临床情境相结合的教学方法有望缓解当前临床教学的困境，本文就此进行了相关研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年12 月—2021 年12 月期间在本院风湿免疫科轮转实习的临床专业本科生作为研究对象。其中2019年12月—2020年11月的入科实习生作为对照组（20名），该组实习生按医院教育处工作安排进行常规临床教学活动。2020 年12 月—2021 年12 月的入科实习生作为观察组（27 名），该组在常规教学活动的基础上增加本教学模式。对照组男13 名，女7 名，年龄21～23 岁，平均（22.0±0.3）岁。观察组男11 名，女16 名；年龄22～24 岁，平均（22.1±0.4）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教学方法

本研究中所有进入本院风湿免疫科轮转的实习生，入科后进行入科宣教。实习生在风湿免疫科轮转时间为1～2 周，常规临床教学活动按照我院教育处安排进行，内容包括：每批次轮转实习生常规进行1 次教学讲座、教学查房和技能操作培训。出科时进行操作技能考核和理论考核。对照组实习生给予常规临床教学，观察组学生在常规教学的基础上增加基于数据库平台的真实世界与参与式模拟临床情境相结合的教学活动安排。观察组学生教学活动的具体实施步骤：（1）实习生入科后，将其纳入教学团队微信群。通过微信将相关的教学计划、课前作业、需要掌握的知识点进行任务推送。（2）在学生准备学习任务期间，带教教师对当前病区住院患者进行筛选，筛选出症状相对典型的病例作为真实世界的教学病例。做好患者沟通，征得患者同意并签字。教学病例的选择需要满足以下条件：①病种符合教学大纲要求、临床症状突出、诊断明确。②具有完善的实验室检查资料。③患者年龄在15～60 周岁之间、能够操作智能手机、对自己的病情有初步的认识并可以配合医师进行病情评估。（3）学生完成相关课前推送任务后，提前熟悉患者病历资料，并进行数据库平台手机端的操作培训，掌握病例上传数据库相关操作流程。（4）临床具体实施，实习生通过带教教师的智能手机终端进行登录进入国家风湿病数据库平台。完成以学生为主体的病史采集、查体、解读实验室资料并上传数据库。病情评估阶段，带教教师给予学生必要的指导，将病例、实习生和数据库平台进行无缝串联。带教教师保障实习生和患者的顺利沟通，指导实习生在临床真实世界中如何完整采集病史并规范查体。在数据库平台上完善患者具体实验室检查资料，以实习生为主导的方式完成模拟临床情境下的病情评估、疾病诊断和治疗方案选择。在此过程中带教教师适时进行干预，必要时进行临床思维的引领和知识的拓展。

1.2.2 教学效果评价

在教学活动实施过程中，带教教师全程对实习生进行评价，评价内容包括：对疾病基本概念、临床表现、诊断标准和治疗原则的是否熟悉。熟悉的标准是能够较完整的讲述疾病概念、临床表现、诊断标准和治疗原则，反之则判断为不熟悉。出科时两组实习生均参加理论考核（分值0～100 分）和技能考核（分值0～100 分）。教学活动结束后对两组学生进行问卷调查，调查实习生对教学方式的满意度并对教学效果进行等级评价。教学效果等级评价标准依据教学效果评分进行划分：＜65 分评价为差；65～85 分为评价为良好；86～100 分评价为优秀。满意度分为：非常满意、满意和不满意，满意率=（非常满意例数+满意例数）/本组例数×100%。教学效果等级评价的优秀率=（优秀例数）/本组例数×100%。

1.3 统计学方法

运用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组理论考核和操作考核成绩差异

观察组在理论考核成绩及操作考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组间理论考核成绩及操作考核成绩差异（分，）

表1 两组间理论考核成绩及操作考核成绩差异（分，）

2.2 两组实习生对疾病相关知识掌握程度的差异

观察组实习生在疾病基本概念、临床表现、诊断标准及治疗原则的掌握程度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组实习生对疾病相关知识掌握程度的差异[例（%）]

2.3 两组实习生对教学方式满意度及教学效果评价的比较

观察组实习生对教学方式的满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。教学效果评价对比，观察组实习生对教学效果评价优秀率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组实习生对教学方式满意度及教学效果评价的比较

3 讨论

医学生的临床实习是一个医学生从学校走向临床工作的必经阶段。该阶段的培养是住院医师规范化培训所不能取代的。实习阶段的医学生，由于初次踏入临床，对临床知识具有强烈的求知欲，具有主动学习的主观意愿。然而随着医疗环境的改变及大量规培医师的涌入，本科实习生在临床教学中不再是重点关注对象，实习生更缺乏动手机会，由此导致本科实习生的学习积极性严重受挫。此外由于相关法律法规的相关规定，医学生在实习出现医疗纠纷事故，可能会由带教教师承担相应的责任，因此造成一些临床医师不愿主动参与临床实践教学，更不会让学生独立操作[1]。另一方面，多数教学医院仍以传统教学模式为主，具体形式包括：专题讲座、观摩临床操作、教学查房。临床教学方法缺乏创新，学生对教学兴致不高。优秀的临床医师必然是从临床中锤炼出来的。只有经历真实的临床情境，将理论与临床相结合，才能从感性认识疾病到理性认识疾病。如何在新的医疗环境下创新医学本科生临床实习教学成为一个亟待解决的问题。临床情境教学近年来在临床教学中逐渐被重视[2-3]，实施形式包括编写情境剧本[4]和利用高仿真模拟人进行情境模拟[5]。有研究者以真实病例为基础素材，经过艺术加工并去除干扰因素从而创作出虚拟高仿真病例作为临床教学的载体[6]。20 世纪90 年代出现高级综合模拟人（emergency care simulator，ESC）和超级综合模拟人（human patient simulator，HPS）。仿真模拟人在临床医学教育中的应用范围不断增加，在临床教学中有些临床情境是无法用真实患者来进行操练教学的，需要仿真模型来进行演练。妇产科的教学尤其不适合以孕妇作为教学对象，否则可能产生重大的医疗事故或纠纷。郑晶晶等[7]提出有效运用仿真模型联合情景模拟教学法能有效弥补传统妇产科教学方式在妇产科实践教学中的不足。临床教学中由于高级模拟人价格昂贵，临床中使用标准化病人进行教学更多见。有研究者运用标准化病人结合临床情境模拟进行教学并取得较好的效果[8-9]。临床教学中标准化病人不仅可以由专业教师扮演[10-11]也可以由经过培训的学生进行扮演来进行模拟情境的教学[12]。以上教学方法都不同程度的加入了模拟临床情境的成分，同时在教学中医学生具有一定的参与感，但这种模拟情境终归不是临床真实情境。真实的临床情境存在复杂性和不确定性，以上这些虚拟临床情境距离真实临床情境仍有较大差距。

随着互联网的发展，数据库平台为改进教学方法、提高教学效果提供了新的手段。本教学方法基于数据库平台将临床真实世界与模拟临床情境相结合。数据库平台可通过计算机终端或智能手机终端进行操作。通过终端将临床真实病例数据上传，病例数据包括患者病史、体征、检验数据、检查数据、诊断标准、疾病评估体系和治疗方案实施。临床带教教师在教学中将患者、数据库平台资料、临床教学内容三者有机结合起来，从真实临床世界向模拟临床情境转换。整个实践教学过程中充分调动学生积极性和主动性，让学生成为教学活动的主体。在模拟临床情境下，充分发挥实习生主观能动性。结合临床真实场景，充分锻炼学生理论知识与临床实际相结合的能力。教学过程中，教师作为观察者和引导者，以学生为主体。学生发现问题并讨论问题，提高学生发现问题并解决问题的能力。本教学模式融合了多种教学方法。教学实施前，通过微信推送学习任务和资料[13-14]，学生主动自主学习相关知识。教学实施中，当学生遇到知识点和难点时，带教教师及时发现问题并给予必要解答和知识扩展。因此本教学模式涵盖了PBL 教学和翻转课堂教学[15]。虚拟临床情境与PBL 联合教学的方式在临床教学中是较为常用且有效的教学方式[16]，本教学模式中也有类似体现。该教学模式具有创新性，对学生是一种全新的体验。通过将真实世界的临床患者与数据库平台的虚拟临床情境相结合，从而达到更好的教学效果。本研究证实新的教学模式实施具有更好的教学效果，对比传统教学，实施本教学模式的学生对教学方式具有更高的满意度，同时对教学效果评价更高。

综上所述，基于数据库平台的从真实世界到参与式模拟临床情境的教学方法，显著提高临床专业本科生实习期间学习的积极性和主动性，增加了实习生在临床教学活动中的参与度，提高了教学效果和满意度。随着科技的发展，不断涌现出新的技术和新的教育理念，例如虚拟现实、增强现实技术的应用[17-18]和教育元宇宙的概念的提出[19]都将为模拟临床情境教学开启新的时代。