BOPPPS联合情景模拟在创伤止血国际课程中的应用

路晨霄 刘高明 陈世杰 张柯 唐晓鸿 何金深

据世界卫生组织统计，全球每年因创伤而死亡人数高达500 多万，创伤已成为45 岁以下青壮年人群死亡的首要原因。进一步的大数据分析指出：创伤患者死亡的关键是没能及时、有效地控制出血[1-2]。而实施早期止血可预防失血性休克，从而逆转死亡[3-5]。近年来，美国通过推出创伤止血国际课程（stop the bleed，STB），对创伤止血技能进行综合培训，使得创伤患者的死亡率降低了44%[6-8]。STB 国际课程主要传授压迫止血、包扎止血和止血带止血三项内容[9-10]。然而这项国际课程在国内仍未有应用的报道，且由于没有进一步制定规范化的教学模式，不同学习群体的教学效果相差较大[11-14]。为了改进教学方法，提高教学质量，沿袭国外创伤救治教育体系[15-16]。本研究针对国内医学生的STB创伤止血国际课程采取了BOPPPS 教学模式，该模式最先在加拿大建立成熟，它强调学生参与和反馈的闭环教学过程，将教学分为六个环节：引入（bridge in，B），目标（objective，O），课前测试（pre-assessment，P），参与式学习（participatory learning，P），课后测试（post assessment，P），总结（summary，S），是北美国家诸多名校比较推崇的教学模式[17-18]。该模式可弥补多种传统模式的缺点，同时融合情景模拟的实践教学方法，有效提高学生的积极性和参与度，提升教学效果。本研究拟分析BOPPPS 模式联合情景模拟在STB 创伤止血国际课程中的教学效果，以期为医学本科生外科学教改提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021 年3—4 月，随机选取69 名2018 级临床医学（五年制）在中南大学湘雅三医院进行见习的学生为研究对象，其中男性31 名，女性38 名，年龄19～23 岁，平均（20.7±0.7）岁，所有研究对象对本研究内容均已知情同意。

1.2 教学实施

采取BOPPPS 教育模式，将情景模拟融入参与式学习中，按照其6 个环节分步骤实施。

（1）引入（bridge in，B）。在课程开始时，教师通过医疗影视作品中的创伤出血场景进行导课，询问其做法正确和不合理之处，学生发表自己的想法以引导其思考并进一步学习。

（2）目标（objective，O）。阐明本次STB 国际课程的学习目标和预期达到的结果，明确告知学生本次课需要掌握压迫止血、包扎止血和止血带止血这三项STB技能。

（3）课前测试（pre-assessment，P）。通过问卷了解同学们的知识掌握程度等。

（4）参与式学习（participatory learning，P）。该环节主要通过多媒体交互式操作学习和分组情景模拟的模式实现课程核心内容。利用多媒体教学讲解STB 基础理论知识并对单项技能进行操作学习，同时讲授过程中提出供学生思考的问题。在实践操作部分，教师将学生分成小组，每一小组成员都将扮演不同角色：伤者、伤者家属、主要救治者及其同伴，并创设情景：街道上有一路人倒在地上，肱动脉正在持续出血。每组学生在规定时间内依次实践压迫止血、包扎止血和止血带止血，完毕后，发表作为不同角色的心得体会并讨论，教师对不同角色的行为做出评价，提出改进意见，增强参与式学习的课堂氛围，达到交互式学习的效果。

（5）课后测试（post assessment，P）。在课堂结束之际使学生再次填写调查问卷，检验学生的学习状况，了解其是否达到学习目标，从而促进本次教学课程的改进与完善。

（6）总结（summary，S）。教师简练地总结本次STB 国际课程教学的知识点和技能要点，整理回顾课堂内容，并对同学们的掌握情况做出点评，提出改进意见和新的期望。

1.3 效果评价

基于国外研究[19]进行问卷设计，调查学生在授课前和授课后的STB 技能掌握及在“第一现场”对出血患者进行救治的态度转变情况。问卷内容主要包括：（1）学生对于STB 技能的掌握情况，即对压迫法、包扎法、止血带法的自信度（参考李克特五级量表将自信度分为5 个等级，依次递进，1 为非常没信心，5 为非常有信心）；（2）在创伤失血第一现场，学生是否主动进行止血救助的态度转变情况及不救助的原因；（3）学生对于STB 在不同人群和公共场合推广的必要性的认识；（4）BOPPPS 模式联合情景模拟STB 教学的效果评价（含课程效果及满意度评价）。问卷详细内容参见https：//www.wjx.cn/vj/PpXijFl.aspx 及https：//www.wjx.cn/vj/OrirZnP.aspx。调查问卷通过问卷星平台发放，2 次调查中IP 地址及学号均相同则确定为同一名学生。调查结束后我们将课前和课后的问卷进行比较，分析整理数据，并将结果阐述于下文。

1.4 统计学处理

采用GraphPad Prism 6.0 和SPSS 26.0 统计学软件对所有数据进行统计处理并制图。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法比较2 次问卷调查结果的差异；利用配对秩和检验比较2 次问卷调查的评分结果，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

本研究中，参与课前和课后调查问卷的学生69 名，有效问卷数69 份，有效问卷回收率100%。

2.1 学生对于STB 技能的掌握程度

在未参加培训之前，参加培训的学生对压迫法止血、包扎法止血和止血带止血的平均技能自信度依次下降；培训之后，参加培训的学生对三种止血方法的平均技能自信度逐步增加。在本次调查的学生中，经过配对秩和检验分析发现，培训后学生们压迫止血技能的自信度、包扎止血技能的自信度和止血带止血技能的自信度的提高差异均有统计学意义（P＜0.001）。在参与本课程前后，同学们对各种止血方法的技能自信度占比、平均技能自信度及配对秩和检验分析结果参见表1。

表1 培训前后学生对各种止血方式的技能自信度占比

表1 （续）

2.2 学生在创伤失血现场主动进行救助的态度转变情况及不救助的原因

当第一现场发生人员创伤失血时，培训前后选择去进行止血救助或不去止血救助的学生占比见图1。参加本课程培训与否对于学生是否会主动进行止血救助的差异有统计学意义（χ2=28.033，P＜0.001）。其中，在培训之前选择不去止血救助的原因中，有72.7%（24/33）的学生是因为不会相关的止血技能；在上完本课程后，选择不去止血救助的原因中因不会相关的止血技能的人数为0。

图1 培训前后在第一现场选择去进行止血救助或不去止血救助的学生占比

2.3 学生对于STB 在不同人群和公共场合推广的必要性的认识

本课程培训前后，同学们对于不同人群接受STB 技能培训的必要性及针对公众场所的便携式创伤止血包（含纱布、绷带、止血带等）是否要常规配备问题的认识，均无统计学意义，具体参见表2。同学们普遍认为，医学本科生、研究生和医院工作人员是有必要及非常有必要掌握止血技能的群体，此次培训也使得普通群众掌握止血技能的必要性得到了一定的关注。针对公众场所的便携式创伤止血包（含纱布、绷带、止血带等）是否要常规配备的问题，培训前认为有必要及非常有必要常规配备的人数占88.4%（61/69），培训后认为有必要及非常有必要常规配备的人数则占98.6%（68/69），培训前后同学们对于本问题的认识差异上有统计学意义（P=0.033）。

表2 培训前后认为推广止血技能及公共场合配备止血器材有必要的人数占比[例（%）]

2.4 BOPPPS 模式联合情景模拟进行STB 教学的效果评价

在教学效果评价方面，经过本课程的学习，有94.2%（65/69）的学生认可及非常认可自己的团队合作能力得到了培养，91.3%（63/69）的学生认可及非常认可自己的临床思维得到了培养，88.4%（61/69）的学生认可及非常认可自己的分析问题的能力得到了锻炼，98.6%（68/69）的学生认可及非常认可情景模拟提高了创伤止血的学习效果。在课程培训结束后，有98.6%（68/69）的学生对老师的上课内容持满意及非常满意的态度。

3 讨论

经过STB 国际课程培训后学生对于三种止血技能（压迫止血、包扎止血、止血带止血）的自信度得到提高，且更愿意对陌生人进行止血救助。本研究中，学生在培训后对于压迫止血的自信度仍然只有76.8%（53/69），这可能是因为在经过培训后，认识到压迫法对于喷射性的动脉出血效果较差，故而自信度低，学生们更关注高效的止血带止血法。此外，有更多的学生意识到公众场所的便携式创伤止血包（含纱布、绷带、止血带等）常规配备的必要性，超过95%的同学对老师的上课内容表示满意及非常满意。

实际上，国际上以“stop the bleed”和“education”为关键词的SCI 论文呈现明显上升趋势，为医学教育前沿，并且国外推行STB 课程已有近6 年之久[7，20]。Schroll 等通过国际STB 课程，对普通群众和医疗人员进行止血技能培训，使得普通群众对于止血带正确使用的自信度由2.3 上升到4.4，差异有统计学意义（P＜0.05），医疗人员对于止血带正确使用的自信度由2.9 上升到4.7，差异有统计学意义（P＜0.05）[21]。熟练的掌握止血方法不仅是医务人员的必备技能，同时也为群众自救和救助提供了可能性。相比国外而言，我国的创伤急救体系建设起步稍晚，2019 年由中华医学会牵头制定了创伤现场止血急救的相关指南[22]。但在医学教育上却没能引起足够的重视，随着自然灾害和社会安全事件的增多，如何在第一现场进行“创伤止血”的自救和救助，如何让我国医学生更科学地掌握“创伤止血”能力，已成为医学教学需重点关注的课题方向。为加强培养医学生STB 技能，通过BOPPPS 教学模式联合情景模拟，科学改革STB 教学，将具有明确的学术价值，此外，医学教育的最终目的是为广大群众服务，这对医学教育提出了更高的要求，细化压实对人民群众影响大的课程（如创伤止血）的教学改革，将具有极大的社会价值。因此，加强STB 技能培训教学改革，不仅对医学生创伤急救技能的掌握具有积极意义，还可服务社会，产生良好的社会效应，从而加速我国创伤急救教育体系的发展与改革，实现学术和社会双重价值。

在STB 国际课程教学先例中，主要采用幻灯教学、视频放映进行，学生的实践技能没有充分地锻炼[23]；此外，有项目采取了循证外科教学模式，但教师的过度指导并不利于学生技能的掌握[11]；国内传统的创伤止血培训多采用“演示-练习-考核”三步骤进行，为单项技能操作，以病例为基础的团队配合少，尽管实践已经证明这种单项技能操作培训对提高熟练度有帮助[24]，但临床场景复杂，作为第一目击者，常需综合决断，在短时间内完成多项工作，包括任务分配、转运求助、临床操作等，这些能力无法在单项技能操作培训中得到加强。

针对创伤急救技能教学改革，国内诸多高校都在尝试新型教学方法，林美旋等[25]利用CBL 联合PBL 教学模式对中医院规培生进行创伤急救技能培训：观察组规培生对CBL 联合PBL 教学模式的认同度、满意度以及培训后的总分、止血、包扎、整体质量等方面均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组对CBL 联合PBL 教学模式的认同度为93.22%，高于对照组的57.63%，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明学生对于该种新型教学方法的培训效果基本认同；在理论课程、培训方法方面，观察组对CBL 联合PBL 教学模式的满意度（满意及非常满意）为91.53%，高于对照组的57.63%，差异有统计学意义（P＜0.05）。学生的综合判断能力也得到了显著提高，但其满意度仍低于本次STB 国际课程（98.6%）。苏湘芬等[26]将行为回放式教学法运用于护理本科实习生创伤急救教学，所有学生的技能成绩均达到优良标准（百分制80 分以上）；并且有96.67%（58/60）的实习生希望今后继续应用此方法进行教学。尽管教师们为创伤急救技能培训教学模式的创新改革付出了巨大努力，但依然很难摆脱国内“灌输式”教学的弊端。

为了化被动的“灌输式”学习为主动发现问题、思考问题并解决问题的学习模式，同时训练学生对于紧急情况的综合处理能力，本次STB 国际课程采用了BOPPPS 教学模式，同时联合情景模拟，有针对性地设计创伤出血场景，让学生组建团队并进行互相配合，融合循证医学思维，促使学生主动学习，锻炼创新思维，有效培养了学生的团结合作和领导能力，不仅具有创新性，还可以弥补传统教学法的不足。通过比较课前课后的问卷结果，我们发现本次课程结束后，学生的积极性和参与度得到极大提高，高度仿真的情景模拟使得学生将理论付诸实践，增强代入感的同时引起了浓厚的学习兴趣，加深了学生们对于STB 的印象，更加有利于技能的掌握，提高了参与式学习效果，也为未来止血实践打下坚实的基础。

尽管此次STB 课程采用BOPPPS 联合情景模拟的教学模式取得了显著的效果，但也存在不足之处。首先，在教学过程中时，可以尝试动态STB 模型，它使用的是低成本、易获取的材料，易于设置，且可以模拟动脉出血情景[27]，将出血与止血可视化，更有利于检验学习者对STB 技能的掌握程度。再者，本研究对STB 国际课程的效果只评估了一次，应该隔一段时间后对参与此次课程的学生进行二次评估，观察其理论知识与操作技能的保留情况，并且可根据实际情况决定再次培训时间间隔。最后，在具体实施过程中，由于学生长期接受“填鸭式”教育，很难在课堂上做到主动思考，对于新型教学模式也需要一定的适应时间，因此对于STB 技能教学的有效改革还有很长一段路要走。

4 小结

综上所述，STB 创伤止血国际课程对降低创伤患者的死亡率具有重要意义，在本次研究中，BOPPPS 模式联合情景模拟在STB 创伤止血国际课程教学取得了良好的教学效果，不仅一改传统的“演示-练习-考核”3步骤止血培训体系，避开了“灌输式”教学的弊端，有效促进了学生们止血技能的掌握，同时为接轨STB 国际课程和普及BOPPPS 教学模式提供了基础和经验。