PBL联合MDT教学法在喉癌临床教学中的应用

罗花南 胡娟 盛颖 刘小红 邵娜 刘海琴 任晓勇

头颈恶性肿瘤是国内外发病率较高的恶性肿瘤，而头颈肿瘤学正是为适应患者诊治需要和耳鼻咽喉头颈外科学科发展需求而发展起来的一门新兴学科。在头颈肿瘤学的临床教学工作中，既往主要采取传统的基于课堂的学习（1ecture-based 1earing，LBL）教学，不易调动学生的学习主动性，教学效果不理想[1]。与LBL 教学不同的是，以问题为基础的教学（problem-based learning，PBL）模式更强调培养学生在熟悉案例的基础上解决问题的能力[2]。有研究表明，在耳鼻喉科实践教学中，与LBL 教学模式相比，PBL 教学模式可提高学生学习兴趣、增强学生的理解、归纳、分析和总结能力[3]。但是，目前PBL 教学的应用仍有较大局限性，如何与其他学科有效融合，更好地展示PBL 教学的优势，仍是我们需要探索的问题[4]。多学科综合治疗模式（multidisciplinary treatment，MDT）是以患者为中心和以多学科专家组为依托的诊疗模式，在恶性肿瘤的综合治疗中受到越来越多专家的认可和推崇[5]。作为一种医学教育模式，MDT模式也被证实在肿瘤学教学过程中可提高学生学习兴趣和综合能力，提高教师的教学效率[6]。但是MDT 模式还未深入应用到头颈肿瘤学临床教学。本研究以喉癌为例，研究在喉癌临床教学中应用PBL 联合MDT 模式的教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2020 年5 月—2021 年5 月在西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科实习的80 名临床专业大四本科生为研究对象，随机分为试验组和对照组，每组40名。纳入标准：（1）均为在耳鼻喉科实习的临床医学专业本科生；（2）思维清晰、依从性良好；（3）年龄在20～25 岁之间；（4）认可本研究，自愿参与。排除标准：（1）同时接受其他教学模式教学，影响教学效果评价者；（2）不能全程参与教学过程者。试验组共40 名，其中男18 名，女22 名，年龄21～24 岁，平均（22.2±0.9）岁。对照组共40 名，其中男21 名，女19 名，年龄22～24 岁，平均（22.8±0.8）岁，两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。对照组采用LBL 教学，试验组采用PBL 联合MDT 教学。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组学生采用传统的LBL 教学，应用PPT 授课，结合视频、影像资料、内镜图片等，融入具体病例，重点让学生掌握喉癌的临床表现和治疗原则。

1.2.2 试验组

提前观摩MDT：为了熟悉并适应喉癌的MDT 流程，在医院已开设的MDT 门诊中接诊喉癌患者，要求学生在熟悉教材和诊疗指南的基础上，分批安排试验组学生观摩MDT 的讨论过程，在观摩结束后可以向带教教师提问并充分讨论，在观摩过程中要求学生全程参与并做好记录。观摩结束后按照“双向选择”的原则将试验组学生按肿瘤内科、影像科、头颈外科、肿瘤放疗科进行学科分组，每个学科组指定一名组长，为后期进行MDT讨论做好充分准备。

PBL 联合MDT 诊疗模式教学：以喉癌典型病例切入，并围绕喉癌这一疾病涉及的解剖、病理、临床表现等内容积极备课，并就喉癌诊治相关问题向学生提问，在教学开始前一周将教学内容发给学生，学生根据自己的学科组认真学习教学内容、专科教材、喉癌相关的诊疗指南和专家共识。在正式教学过程中以课堂讨论为主，带教教师进行适当引导。讨论过程中每位学生按照自己的理解阐述自身观点，最后由带教教师逐个点评和自由讨论。

1.3 评价指标

1.3.1 综合考核

以闭卷形式进行考核，考核内容包括理论知识（50分）及病例分析（50 分），考察学生对喉癌基础知识及临床决策的掌握程度。

1.3.2 教学满意度评估

通过问卷调查进行教学满意度调查，包括授课方式、对喉癌MDT 模式应用的理解、教师教学能力、课堂氛围及理论知识掌握程度。每个项目的满意度调查结果分为满意和一般，根据调查问卷结果计算满意率（满意例数所占比例）。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计学软件，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组和对照组学生综合考核成绩比较

试验组其理论知识及病例分析考核成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 试验组和对照组教学成绩比较（分，）

表1 试验组和对照组教学成绩比较（分，）

2.2 试验组和对照组教学效果比较

试验组对授课方式、对应用MDT 教学模式的理解、对教师教学能力、对课堂氛围及对理论知识掌握总体评价均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 试验组和对照组教学满意度比较[例（%）]

3 讨论

耳鼻咽喉科学是以“腔洞结构”为主要特征的临床二级学科，解剖结构复杂、专业性较强，而腔洞操作常不够直观，给理论和实践教学带来一定困难。喉癌作为常见的头颈恶性肿瘤，对实习学生来说，无论是解剖讲解还是手术演示都很抽象，不易理解，但是两者却很重要且互相关联。只有充分理解解剖结构，掌握扎实的理论基础，并辅以直观的手术讲解，才能更好地理解教学内容。因此，理论和实践相结合的教学方法可使学生在较短的实习时间里更加有效地掌握相关内容[7]。既往我科在喉癌的教学上仍采取LBL 教学，主要以授课教师的“填鸭式”灌输为主，而对临床诊疗操作的规范、对系统全面的临床思维训练方面的内容涉及较少，学生主动学习的兴趣不高，教学效果欠佳[8]。与LBL 教学相比，PBL 教学更强调以问题为导向，更注重引导学生在学习过程中主动“发现问题-分析问题-解决问题”，建立正确诊疗思维、扩宽诊疗思路[9]。刘维等研究认为，在耳鼻喉科的临床教学中，相较于LBL 教学，PBL 教学法的教学效果更好[10]。究其原因，是因为PBL 教学不再重点关注教师教什么，而更关注学生学什么，教师怎么教，更关注培养学生的综合素质和人文素养[11-12]。其次，让学生以更加真实的角度体会患者就诊和医生接诊的过程和细节，也极大锻炼了学生对具体病例的综合分析能力，提高了学生的实践能力、调动了学生主动学习的积极性[13]。

MDT 诊疗模式依赖于各相关学科的通力合作，根据患者肿瘤部位、性质、肿瘤分期、全身耐受情况等，结合影像、病理等多种辅助检查手段，为患者制定最适宜的“个性化”诊疗方案，使患者获得最大受益，目前在恶性肿瘤的综合治疗中得到广泛认可[14]。近年来，尽管MDT 理念在恶性肿瘤的诊治中被逐步推广、普及，但是在恶性肿瘤的临床教学过程中应用MDT 模式对学生进行多学科诊疗思维的培养和训练还远远不够。喉癌患者常常是复杂棘手且个体化差异很大的病例，这些病例需要个性化的精准治疗[15]。但是在临床工作中，不同学科的医生可能依据不同的指南或共识让患者接受不同的治疗，如外科医师可能更加推崇“以手术为主”的综合治疗，而肿瘤内科或者放疗科医师可能依据另一指南或共识，认为通过诱导化疗或者同步放化疗就能使患者更好生存获益。若仅仅依靠某一个学科，患者在接受诊疗时可能就会因为就诊时的偶然性导致接受的治疗大相径庭，治疗效果的差异可能与接诊医师的经验偏倚有关，这样的话，患者的获益必然逊色于经过MDT讨论为其制定的“个体化”诊疗方案。

PBL 与MDT 模式联合应用于临床教学可以打破学科间壁垒，使学生在掌握理论知识的同时，能够更加有效地深入认识疾病，从而将理论知识和临床实践相结合[16]。在本研究中，我们以喉癌的教学为例，发现与传统LBL 教学相比，应用PBL 联合MDT 教学后学生对喉癌综合治疗知识和临床决策的掌握程度更好，教学满意度更高，说明两者联合应用可调动学生自主学习的积极性，学生更能接受这种新颖的教学方式，而授课教师在教学过程中更关注如何让学生学得更好，从而形成了良好的教学氛围，达到了教学相长、互相促进的教学目的。另外，带教教师在教学过程中将理论知识与典型病例结合起来，把病例的症状、检查结果（影像学资料与内镜检查）及手术治疗过程等更直观地展现在学生面前，使抽象难懂的课本知识转化成精彩直观的视频画面，同时在教学过程中进行多学科讨论，带教教师通过相关问题对学生进行引导，有助于学生形成临床系统性思维[17]。究其原因，在临床见习中带教教师一周前将典型病例和相关讨论问题发给学生，学生提前准备，这样可以让学生独立自主学习，这也是提高临床思维能力的一种方式[18]。另外，将试验组的学生按照与喉癌MDT 诊疗关系最为密切的肿瘤内科、影像科、头颈外科、肿瘤放疗科进行学科分类，并要求学生在正式教学前按照自身学科分类认真学习与喉癌相关的诊疗指南及专家共识，可最大程度地拓宽学生知识面、更加深刻地理解从不同学科的角度认识喉癌这同一疾病的诊疗原则及诊治特点，从而更好地融入PBL 及MDT 教学模式[19]。

PBL 联合MDT 教学，教师引导学生在“提出问题-分析问题-解决问题”的探索过程中，综合多个学科诊治喉癌的优势，极大地丰富了学生的知识面、激发了学生的学习兴趣，更能得到学生的肯定和欢迎。因此，在喉癌的临床教学中，PBL 联合MDT 教学是一种值得我们不断尝试和推广的新教学模式。