颅骨修补术同期行分流术治疗颅脑外伤术后颅骨缺损合并脑积水的临床疗效

刘铁奇

去骨瓣减压是颅脑损伤患者常见的外科治疗方法,可能伴随水、脑缓冲液等并发症,也会留下大规模的颅骨缺损,容易延误患者的神经恢复,影响准备工作［1］。以往早期采用脑室-腹腔分流术治疗脑积水,降低颅内压,2～5 个月后根据情况进行颅骨缺损修复［2］。然而,近年来临床试验证实,颅脑损伤患者在同一时期接受脑室-腹腔放电或脑室-心房分流术可以减少术后并发症,增加患者治疗预后的效果［3］。所以通过对比不同时期采用脑室-腹腔分流术对改善颅脑外伤术后颅骨缺损合并脑积水患者的效果,比较其并发症发生情况及预后情况,找寻一种可靠安全的治疗策略。现将详细过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 此次观察样本取自2020 年2 月～2021 年5 月朝阳市第二医院神经外科收治的30 例颅脑外伤术后颅骨缺损合并脑积水患者,随机分为观察组和对照组,各15 例。观察组患者年龄16～63 岁,平均年龄(41.7±8.8)岁。对照组患者年龄18～65 岁,平均年龄(43.2±8.4)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准［4］①患者均为颅脑外伤术后出现颅骨缺损合并脑积水；②临床表现为行走障碍、认知不清、肠道功能不全；③头骨损伤面积＞3 cm×3 cm；④影像学检查提示出现侧脑室增大,三脑室呈外向性增大,侧脑室额角脑脊液扩大＞1 cm；⑤患者或家属签字知情同意书。

1.3 排除标准［5］①患有有严重的肝肾疾病、心血管疾病及恶性肿瘤患者；②因血管畸形、动脉瘤导致的颅内出血；③患有神经系统内科疾病,伴有功能不全；④患有血液系统或凝血功能障碍等疾病；⑤发病前有使用影响凝血功能药物史；⑥处于妊娠及哺乳期的患者。

1.4 手术方法 观察组在行脑室-腹腔分流术同期进行颅骨缺损修补术,脑室-腹腔分流术后等到颅骨内压下降至安全值时,且膨胀的脑组织缩小到一定大小后,再操作颅骨修补术,其间隔时间较短,可看做同一时段。对照组在行脑室-腹腔分流术后3 个月择期行颅骨缺损修补术。脑室-腹腔分流术操作过程如下：患者采用全身麻醉,取仰卧位偏头,切口按照常规位置作为切口,钻孔,将分流管缓慢置入脑室,放出适量的脑组织,在皮瓣下安置分流阀。选择同样位置同侧下腹切开至腹膜,将通条从额、耳后等部位穿通皮下隧道引出分流管,初步检测合格后将腹腔端置入腹腔内。颅骨修补术操作过程如下：全身麻醉后,沿着原来的手术切口切开至皮下层,按照常规剥离,充分暴露颅骨缺损部位,但避免脑膜破裂,止血,预备经过消毒的钛网,采用覆盖法对缺损部位进行修补,钛网固定后将缺损的脑膜悬挂,预防血肿和积液产生,缝合伤口。

1.5 观察指标及判定标准 比较两组患者的预后情况(GOS 评分、Fugl-Meyer 运动功能评分、GCS 评分和神经功能缺损评分)及并发症发生情况。并发症包括分流管堵塞、感染、脑脊液漏、皮下积液水肿、头皮坏死和颅内血肿等。GCS 评分：眨眼4 分,活动能力6分,言语能力5分,共计15分,分数越高,改善情况越优良。GOS 评分：从症状消失到死亡共分为5 个阶段,共计5分,分数越高,改善情况越优良［6］。Fugl-Meyer运动功能评分共计100 分,＜50 分视作剧烈功能不全,50～80 分视作典型功能不全,80～90 分视作明显功能不全,90～99 分视作轻微功能不全,100 分视作正常［7］。神经功能缺损评分满分为45 分,评分越高代表症状越重［8］。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的预后情况比较 观察组患者术后的GCS 评分(12.87±2.33)分、GOS 评分(4.21±0.76)分、Fugl-Meyer运动功能评分(72.55±9.85)分显著高于对照组的(9.96±2.13)、(3.11±0.57)、(64.88±9.35)分,神经功能缺损评分(14.90±2.91)分显著低于对照组的(22.76±3.19)分,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的预后情况比较(,分)

表1 两组患者的预后情况比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者的术后并发症发生率比较 观察组患者的术后并发症发生率13.33%显著低于对照组的53.33%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者的术后并发症发生率比较［n(%)］

3 讨论

减压颅骨切除术可以有效降低颅内压,提高脑灌注压力,降低颅脑损伤患者的死亡率和残疾率［9］。但有研究发现［10］,颅脑损伤减压术后脑积水发生率为12%～18%,容易诱发恶心呕吐、头晕头痛、神经紊乱等症状。颅骨缺陷对预后的影响主要反映在脑组织中缺乏颅骨支持,异常脑血流动动力学和阻断脑代谢［11］。在颅骨缺陷状态很长一段时间会对脑组织造成不可逆转的损害,神经功能难以恢复［12］。早期的颅骨修复可以尽快恢复受影响的颅内动脉的血流,避免颅骨缺损引起的继发性脑损伤,促进颅内压和脑生理功能的恢复,然后提高预后［13］。分流术还可以解决脑积水的症状,促进神经功能的复苏,提高预后［14］。近年来,同期手术的可行性和安全性是临床研究的关注点［15］。大量试验证实［16-18］,对于颅骨损伤后颅骨缺损合并脑积水的患者,肠内腹腔或室性心房分流可应用于缓解脑积水的症状,随着颅内压明显下降,然后可以进行颅骨缺陷修复。但是早期分流器容易发生脑组织位移,延迟或加剧神经功能的恢复并影响患者的预后［19］。相关试验证明,脑室-腹腔或脑室-心房分流术修复颅骨缺损可减少术后并发症,促进神经功能恢复,改善临床预后［20］。此次试验证实,观察组患者术后的GCS 评分、GOS 评分、Fugl-Meyer 运动功能评分显著高于对照组,神经功能缺损评分显著低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者的术后并发症发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,同期进行脑室-腹腔分流术和颅骨缺损修补术对颅脑外伤术后颅骨缺损合并脑积水患者的症状改善更显著,并发症更少,预后更优良,临床效果更明显,值得临床推广应用。