养老机构护士维护老年人健康工作体验质性研究的Meta整合分析

周梦娟，赵媛 ，朱晓丽，陆涵，李珍，杨怡霖，李婷，史婷婷

1大理大学护理学院，云南大理 671000；2大理大学第一附属医院内分泌科，云南大理 671000；3中南大学湘雅医院耳鼻喉头颈外科，湖南长沙 410000

据2019年底调查显示，我国60岁及以上人口占比达18.1%，预测2020—2050年我国60岁及以上人口数量占总人口的比重将从18.7%升至39.5%［1］。我国目前正面临着人口快速老龄化的巨大挑战，具有速度快、规模大且未富先老的状态［2］。与此同时，目前我国少子化和独居化社会现状严重，且照护者健康素养能力弱，传统的家庭养老已经无法充分地满足老年人的健康需求，这使得越来越多的家庭选择机构养老［3］。面对我国人口老龄化及实现健康老龄化的挑战，养老机构护士在工作中会感受到工作强度大、任务重等压力或困难的体验，会加重护士身心的疲惫，给护士工作增添倦怠感，从而降低照护质量及增加护士流失率。故本研究采用质性研究Meta整合的方法，旨在将单一的质性研究合并总结，全面了解养老机构护士维护老年人健康工作体验的内心真实想法，并了解养老机构护士所遇到的困难、挑战，以及他们的希望和需求，为改善养老机构老年人的健康状态、构建科学特色养老服务模式和阐释养老机构护士照护心理状况提供更有针对性的建议。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索Cochrane Library、EM‐base、PubMed、Web of Science、EBSCO、CINAHL、CNKI、万方数据库、VIP数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）从建库至2021年4月27日收录的有关养老机构护士维护老年人健康工作感受的质性研究文献。本文的检索策略根据主题词和关键词联合检索。中文检索词为：“养老机构/养老院/敬老院/老年公寓/福利院”“护士/护理人员”“质性研究/定性研究/扎根理论/现象学研究/访谈/行动研究/个案研究”“体验/感受/态度”。英文检索词为：“nursing home*/old-age care institution*/welfare home*/homes for the aged/pension agency”“nurse*/care giver*/nursing staff*/paramedic*”“qualitative research/phenomenolo‐gy/interview/qualitative study/focus group/grounded theory/participantobservation/thematic analysis/case study”“experience*/feel*/perception*/attitude*”。 以PubMed为例，具体检索策略见框1。

框1 PubMed检索策略

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为在养老机构工作的护士，工作年限至少半年；②感兴趣的现象为养老机构护士维护老年人健康的真实工作体验；③研究场所为养老机构；④研究设计为质性研究，包括现象学研究、扎根理论等。排除标准：①非中英文文献；②无法获取全文或数据不完整的文献；③重复发表的文献。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名接受过循证培训的研究人员进行独立文献检索、筛选和资料提取，并进行交叉核对，当二者意见不一致时，协商或由第三方评定解决。资料提取内容包括：作者及年份、地区、研究对象、质性研究方法、感兴趣的现象、情景因素、主要结果。

1.4 质量评价 由2名经过循证培训的研究人员独立完成，若存在意见分歧，协商或由第三方参与评定。采用2016年澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准［4］，共包括10项评价指标，结果为“是”“否”“不清楚”“不适用”，逐项评价所纳入文献的质量，所有标准满足则评定为A级，发生各种偏倚的可能性较小；满足部分标准评定为B级，发生偏倚的可能性中等；所有标准均不满足评定为C级，发生偏倚的可能性较大。最终，剔除C级文献，纳入A级、B级文献。

1.5 Meta整合方法 本研究结果主要通过“Meta整合中的汇集性整合［5］”方法来完成。由熟悉各质性研究的哲学思想和方法论的研究者通过阅读文献，反复多次理解、分析、阐释各个研究结果的含义，将类似的结果总结归纳为新类别，进而整合结果，得到全面深刻的解释。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献2 969篇，通过查重，阅读题目、摘要及全文后最终纳入10篇文献［6-15］，文献筛选流程见图1。

图1 研究文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价 纳入文献的基本特征见表1，文献的质量评价见表2，纳入文献质量均为A级和B级。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3 Meta整合结果 通过反复分析纳入的文献，提炼出41个明确的结果，将相近结果经过归纳、组合形成10个新类别，并综合成4个整合结果。

2.3.1 整合结果1：渴望为老年人提供优质照护

类别1：提升自我工作效能。①强化专业扎实性。例如，“一位老年人在以前的机构腹泻两个月。我看了老年人从那家机构带来的药品，尽管有许多药治疗腹泻，但该老年人仍然腹泻。我听说在该机构中，助理护士取代了注册护士。我认为在养老机构中需要像注册护士这样受过良好培训的医疗保健专业人员，这样才能为老年人提供优质的照护”［6］。②增强自我效能感。例如，“以技能为基础的培训似乎在增强信心方面是有益的，当变化来临时，确实会感到很有价值，越会激发为老年人提供优质照护”［9］。③扩展照护多维化。护士将精神保健纳入一般保健中，他们意识到纳入精神保健后，他们对老年人的需求更加敏感，更能保障照护的质量。例如，“我认为精神保健是倾听和回应，观察老年人的肢体语言，然后简单的聆听”［8］。

类别2：期望获得老年人及其家属的支持。①渴望建立长期积极关系。养老机构护士描述了他们如何看重与患者及其家人建立长期关系的可能性。例如，“多年相处下来，与患者的关系就完全不同了，这对我来说变得越来越重要了”［10］。②渴望获得家庭支持。养老机构护士阐述了合作对于维持或改善老年人的健康状况以及提高他们的生活质量非常重要。例如，“如果老年人饮食不佳，我们会考虑让家庭成员过来为她至少喂一顿饭，然后再考虑管饲。我认为对于老年人来说，尽可能多地见见家人很重要”［6］。

类别3：渴望更好照护特殊人群。①充分认知对老年人实施的措施。针对特殊疾病的老年人，由于治疗照护等需要，不得不进行一些相应的措施，护士表示对措施的充分认知有利于老年人的照护工作。例如，“约束的真正含义始终是针对特定情况的，因此，不应仅从消极意义上考虑约束”［7］。②正确认识实施的矛盾性。例如，“在某种情况下，可能会限制老年人的自由，而在另一种情况下，安全带可能会非常有用”［7］。③积极应对。可以通过内心合理化来解决，例如，“不能总是仅仅从消极意义上将约束的使用视为一种必然导致患者痛苦的行为。约束的好处是否大于其不利影响始终取决于使用情况”［7］、“如果大家一起商量这个老年人到底要不要约束，这样的话就严谨多了”［14］。

2.3.2 整合结果2：护士照护老年人的情感体验类别1：正向情感体验。①满足。例如，“照顾老年人时间久了，都有感情了，看到他们开心，我们也很满足”［11，13］。②坚守。例如，“虽然对工资不满意，但我对现在的工作还是比较满意的，也喜欢这份工作，如果有其他选择，我也依然选择这里”［15］。③自豪与成就。例如，“上次我调离病区的时候，那些老人拿着水果、饼干跟着我，要求院长调我回去（自豪的表情）”［12］、“前段时间有个朋友家老人想住进养老机构，来问我的意见，我会给他们一些建议和注意事项，能帮到亲朋好友，也有成就感”［13］。④责任担当。例如，“我认为我们职业发展潜力很强，当意识到自己拥有必要的知识来做出决定时，就会享受到工作带来的责任”［10］。⑤爱的品质。例如，“在这边工作，我觉得最大的收获就是学会尊老爱老，对老年人要有耐心”［13］。

类别2：负向情感体验。①倦怠。例如，“因为没有足够轮班的护士，所以不得不持续长时间工作”［9］。②委屈和烦恼。例如，“有些家属不认为他家老人是一个痴呆患者，家属一来老人就告状：‘有人打我了，又有人偷我东西了……’家属不问清楚就来责怪我们，唉！我们也很委屈”［12］、“有些家庭不想花很多钱照顾父母，但他们希望父母在这里过得舒适和健康，我们太累了，不知道怎么办”［6］。③同情和无助。例如，“我刚来时有个老人还可以自己行走，还能跟我们开玩笑，今年以来，他的病情逐渐加重，抢救了很多次（叹气）”［12］、“经常感觉到很无奈，不实施约束，我又害怕发生不良事件”［14］。④内疚和自责。例如，“被约束的老年人有时说绑住他就是在虐待他，我也时常感到心里过不去……”［14］。⑤职业成就感缺失。例如，“我们做的治疗比较少，有时候觉得自己不像护士，倒像个保姆”［11］。⑥社会认可度低。例如，“父母觉得，子女在养老机构工作，好像脸上不那么光彩，他们跟外人都说我在医院上班”［12］。

2.3.3 整合结果3：面对的困难与挑战 类别1：工作性质带来的挑战。①工作任务繁重。例如，“有的患者没有行为控制的意识，经常惹到其他老人，造成相互之间的摩擦……把我们工作节奏全打乱。本来工作就已经排得很满了，这样一来又增加了工作量……（叹气）”［12］。②责任重大。例如，“有一次，一个老人爬到衣柜顶上去，那个衣柜很高，我们都爬不到，不知道他是怎么爬上去的（惊讶表情），如果发生摔跤的话，我们是要承担责任的”［12］。③缓解压力渠道少。例如，“一般我心情不好的时候，我就默默地走到一边去，除了包容老人也没有其他好的办法”［12］。

类别2：外部因素带来的挑战。①老年人家属理解及支持度弱。例如，“有些卧床老年人想大便，我们就带老人去厕所，可是到了厕所他又大便不下来，等他回到床上又大便在床上，这时家属正好赶来，看到老年人弄得很脏，就会责备我们照顾不周或投诉我们”［13］。②老年人沟通及配合度弱。例如，“我们这很多都是痴呆老年人，沟通起来很困难，我说的他不能理解，他想要表达的也说不清楚”［13］。③社会资源支持不足。一是护士在薪酬方面得到的支持不够。例如，“我们的基本工资没有护工的高，目前机构盈利比较少，我们奖金也不高，得慢慢熬啊”［11］；二是护士在继续教育学习方面得到的支持不够。例如，“现在大多数学校都没有设立专门的老年护理学专业，我们在学校也没系统学过老年护理知识，现在工作了，主要是靠前辈的经验传授”［13］；三是护士在工作条件方面得到的支持不够。例如，“我们的吸氧装置，用的还是老式的‘大炮型’供氧泵，很不方便，缺乏相应的资源”［13］。

2.3.4 整合结果4：内心希望与需求 类别1：希望得到机构管理的支持。养老机构工作分工模式尚不明确，希望得到机构分工、管理等的支持。例如，“我更希望接近临床一线的工作模式及管理制度，这里比较落后，一个人充当了很多角色，没有确切的分工”［13］。

类别2：希望得到国家政策的支持。例如，“我挺希望养老机构护士可以像综合医院那样能考专科护士，有更大的发展空间”［13］、“政府一直在说‘老年人福利’，但他们所说的与养老机构的现实相去甚远……政府制定的政策并未反映养老机构的现实”、“我认为应该有一项政策，允许护士有一定范围的药物权，尤其是在紧急情况下，执行管道插入或其他程序”［6］。

类别3：渴望知识的支撑。例如，“医院其他科室都有外出学习的机会，我们养老机构就没有，希望我们也可以有出去学习的机会”［11］、“希望领导能多重视我们，让我们能出去参加学术会议，了解目前老年护理发展的最新动向和先进理念”［15］。

3 讨论

3.1 提高养老机构护士维护健康的能力，保障老年人照护质量 本Meta整合显示，养老机构护士在维护老年人健康时，虽已在增强自我效能感和扩展照护多维化方面取得良好成果，但仍需在专业技能上进一步改进。研究表明，在大多数养老机构中，领导者出于成本原因聘用助理护士而不是注册护士，使得老年人得到的照护水平较低，老年人医疗保健得不到满足，影响老年人成功老龄化及疾病康复［6］。因此，护士扎实的专业能力在老年人的照护过程中显得尤为重要，这与陈雪萍等［16］的研究结果一致。鉴于此，为提高我国养老机构护士照护能力，应加强护士理论与实践的培训，可通过对老年人进行健康教育的演示，从备课、PPT讲课和具体实地照护工作的开展，提升护士能力，加强护士自我效能的培养［16］。其次结合本研究的结果，可加强对老年人的精神关怀，可参考LEE等［17］的人文关怀照护评价指标，从人文关怀、友好环境、同理心、自主权、个性化、决策参与、认真评估入住者意见、适当使用护理工具8个维度来进行精神关怀的护理。另外，也应与老年人建立长期积极的关系，争取获得老年人家属的支持，共同为老年人提供优质照护。针对特殊人群的照护，由于其照护的复杂性，其照护涉及巨大的照顾负担［18-19］，且研究表明，机构中特殊人群的特殊行为普遍高于社区以及医院的发生率［20］。因此护士首先应该明确照护目标，同时开发认知行为干预［21-22］和REACH干预模式［23］等，使护士树立正确的疾病观，提高应对压力的技巧，提供群体、信息支持，更好地照护老年人。

3.2 重视养老机构护士情感体验 本Meta整合显示，养老机构护士在维护老年人健康时，会出现倦怠、无助等负向情感体验。负向情感体验会降低个体心理弹性水平，降低机体应对能力［24］。而国外有研究表明，正向情感与一系列有益的结果相关，包括长寿、改善睡眠质量、增加亲社会行为等［25］。国内研究也表明，正向情感，如心理资本（个体在成长和发展过程中表现出来的一种积极心理状态）对护士职业成长具有积极影响，而良好的职业成长能提升护士的实践能力、清晰职业目标，进而提高工作满意度，增强照护能力［26］。正向情感的培养涉及护士身心的健康以及对老年人的照护质量，负向情感则会降低工作满意度，发生职业倦怠。因此，为缓解养老机构护士的负向情感，应该积极促进养老机构护士的正向情感体验，维持积极心理状态；同时重视负向情感体验，改善消极心理状态。比如机构管理者可通过心理弹性训练，情绪智力表达等，提升护士的应对能力，更好地服务于机构老人。

3.3 解决养老机构护士所遇困难，满足其内心需求 本Meta整合显示，养老机构护士存在工作任务繁重，薪资、工作条件等资源支持不足，老年人及家属支持度弱等现状，面对工作中的多重困难，出现压力过大而缓解渠道较少的不良局面，对老年人的照护出现恶性循环。我国的养老机构迅速发展［27］，但养老相关措施、政策、体制机制等还存在明显不足［28］，各个养老机构的管理服务水平参差不齐，必要的规章制度未健全。因此，面对急剧增长的老年人口和不完善的机构设施、管理，政府应加强对各级各类养老机构的质量控制标准、定期检查和鉴定制度［29］，保证足够的人力资源、薪资资源及硬件设施支持。养老机构方面也要配合完善相应的制度，建立相应的管理措施，比如明确职员分工任务、降低工作强度、提供良好工作条件、建立完善的薪酬制度，做好员工心理疏导工作，促进养老机构更好的发展。面对老年人及家属支持力弱的情况，护士首先应该要有同理心，理解失智老年人的行为及家属的担忧，另外做好沟通工作，争取获得对方的支持。在知识支持方面，除了给护士提供积极参加学术会议、外出培训等机会，可跟随国家政策注重专科护士的培养［30］，密切结合我国国情，提高护理实践依从性，保障养老机构老年人得到更好的照护。

本研究通过汇集性整合方法对养老机构护士的工作体验进行阐释，总结了护士渴望为老年人提供优质照护的心境、照护过程中的情感体验以及面临的困难和需求。政府、社会和养老机构应该重视护士在照护过程中的物质和精神需求，同时促进正向情感带来的积极效应，保证护士的工作热情和满意度，从而更好地服务于老年人群，提高照护质量。本研究由于仅纳入中英文的文献，整合结果可能并不能详尽地阐释养老机构护士的工作感受，建议在后续研究中关注不同语言的研究，同时考虑护士能级的异质性，有针对性地探讨各能级护士的工作体验，为提高老年人照护质量提供理论指导。