全膝关节置换术围术期心理认知干预及疼痛管理的应用效果研究

王继君

河南镇平县人民医院骨科 镇平 474250

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人群中最常见的关节疾病，以关节疼痛、僵硬、肿大，活动无力、功能和行走障碍等为主要表现，已成为影响患者生活质量的主要疾病之一[1]。近年来，随着我国人口老龄化进程加快，KOA的患病率呈逐年增加趋势。全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)因能够解除膝关节疼痛，纠正膝关节畸形，保持与恢复膝关节功能，目前已成为治疗KOA最有效的手段之一[2]。同时，围术期做好心理及行为认知干预对患者预后亦有重要意义[3]。本研究通过对48例行TKA治疗的KOA患者的资料进行分析，以探讨TKA围术期心理及行为认知干预的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2020-06我院行TKA的48例KOA患者的临床资料。纳入标准：(1)术前X 线片和 CT 检查结果符合单侧KOA诊断标准和择期TKA指征。(2) 初次手术，能完成术后效果的评价和随访。(3)临床资料完整。排除标准：(1)合并严重心脑血管疾病及凝血功能异常等患者。(2)有四肢骨折手术史者。(3)存在沟通或阅读障碍，无法完成问卷调查者。 按围术期干预方法为对照组和联合组，各24例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法2组均予以常规护理和健康教育指导，联合组联合心理认知干预及疼痛。

1.2.1 围术期常规护理 术前协助患者完善各项入院检查。向患者讲解术后尽早进行膝关节功能锻炼的目的及意义。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、使用助行器，以及床上大、小便的训练，降低术后肺部感染风险和心理不适感程度。术前禁食 12 h、禁水 6 h。术后患者返回病房意识恢复后予以去枕平卧6 h。密切监测血压、脉搏、呼吸、体温、疼痛等生命体征。取抬高患肢屈膝、屈髋 30°体位，防止下肢深静脉血栓(DVT)形成。保持管道引流通畅，观察和记录引流液的颜色、性质和量等。术后第 2 天，配合康复医生指导患者进行踝关节的主、被动屈伸活动，之后根据病情恢复不同阶段逐步开展股四头肌和腘绳肌的肌力和等长运动康复锻炼。出院前做好出院指导，嘱出院后3个月内患肢勿完全负重，日常避免跳跃、赛跑，进行网球、篮球等剧烈和长时间运动等。

1.2.2 心理认知干预 行TKA的患者多为老年人群，长期受关节疼痛及活动受限的影响，生活自理能力严重下降；加之老年患者基础疾病多，脏器功能下降，又缺乏对疾病、手术、康复效果的认知，以及担心医疗费用等。心存疑虑、缺乏信心，易导致围术期出现抑郁、焦虑不良心理，影响手术的顺利完成和术后康复进程。护理人员需及时了解患者的不良心理程度及其诱因，耐心向患者讲解TKA的相关知识，解答其提出的疑问。帮助患者认识到通过TKA不仅可以消除疼痛、纠正畸形，提高膝关节功能，还能有效恢复正常的运动和日常生活，对防治因活动量减少引起的其他心脑血管疾病、预防体质量超标等具有积极意义，从而改变其错误认知和悲观态度[3-4]。鼓励家人在生活和情感上给予患者充分支持，最大程度上缓解其不良心理，以良好的心态接受治疗并配合康复练习。功能锻炼期间对其完成的目标给予鼓励，并向患者介绍TKA成功案例和与恢复较好的患者互动，通过病友经验和成功病例激发其训练主观能动性，缓解不良心理压力，积极主动配合治疗与护理[5-6]。

1.2.3 加强疼痛管理 术前配合麻醉医生通过图文并茂、通俗易懂的宣教册子实施健康教育。内容包括TKA围术期疼痛管理的内容和意义。说明强忍疼痛和畏惧疼痛不敢进行功能锻炼不利膝关节功能的恢复和增加并发症的风险。指导患者掌握VAS评分的方法，说明超前镇痛、多模式镇痛可达到最少剂量的镇痛药物会起到最好的镇痛效果。在出院指导中加强疼痛管理教育，再次强调按时正确服药的重要性与必要性[7]。日常运动后可应用冰敷及红外线照射等辅助理疗干预，有助于减轻膝关节周围组织肿胀、疼痛。休息时抬高患肢促进血液回流。如出现小腿或足背剧烈疼痛，及时复诊，排除下肢DVT形成[8-9]。

1.3评价标准(1)采用抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)评分评价干预前后患者抑郁、焦虑等不良心理。分数越高表明患者抑郁、焦虑情况越严重。(2)应用视觉模拟评分法(VAS)评价患者术后24 h、48 h的疼痛程度。分值范围0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。(3)术后4周采用膝关节协会评分(KSS) 评价膝关节功能。分值范围0～100分。优>85分，良70～85分，中60～69分，差<60分。总优良率=(优+良)例数/总例数×100.00%。采用自制对临床护理工作满意度问卷调查表，统计患者对护理工作满意度。分为满意、基本满意和不满意3个选项。满意率与基本满意率之和为总满意率。

2 结果

2.1干预前后的SAS、SDS评分及干预后的VAS评分2组患者干预前的SAS、SDS评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后2组患者的SAS、SDS评分均较干预前显著改善，且联合组的改善效果优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。联合组患者术后24 h、48 h的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后的SAS、 SDS评分及干预后的VAS评分比较分)

2.2人工膝关节功能和患者的满意度术后4周时联合组患者的膝关节功能优良率和满意度均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后4周时的膝关节功能和满意度比较[ n(%)]

3 讨论

KOA患者多发生在老年人群，病程较长，患者承受心理和生理双重压力；同时又缺乏对有关手术知识的客观了解，对手术方法、安全性，以及术后康复效果顾虑重重。均可加重其抑郁、焦虑等不良心理。此外，围术期疼痛作为一种伤害性刺激作用于机体所引起的复杂的生理和心理反应，易导致患者拒绝及时进行康复训练，进一步影响到膝关节活动度和股四头肌的肌力。不仅严重影响手术效果和膝关节功能的恢复，同时亦增加了患者的痛苦和经济负担[10]。

常规围术期护理及健康教育缺乏针对性，随机性和盲目性较大， 效果并不理想。因此，有效缓解围术期患者的不良心理和疼痛，对顺利完成手术治疗、膝关节功能早期康复，以及提高护理质量具有重要意义[11-12]。本研究通过对48例行TKA治疗的KOA患者的资料进行分析，探讨了TKA围术期心理及行为认知干预的应用效果。结果显示，针对患者对治疗认知的缺乏、不良心理产生的诱因，以及影响围术期疼痛的常见因素，积极开展针对性的心理认知干预及疼痛管理，有效改变了患者对疾病的错误认知。干预后联合组患者的SAS、SDS评分改善效果均优于对照组，术后24 h、48 h的VAS评分亦显著低于对照组，差异均有统计学意义。从而保证了手术的顺利完成，最大程度促进了膝关节功能的恢复和提升了患者对护理工作的满意度。充分体现了TKA围术期心理及行为认知干预的应用价值。

综上所述，对接受TKA的患者围术期中实施心理及行为认知干预，可有效缓解其不良心理，提高康复信心和配合的积极性，有利于促进术后膝关节功能的良好恢复，并提高对临床护理工作的满意度。