闭合复位经皮交叉克氏针固定术治疗儿童肱骨髁上骨折的临床效果研究

王晖 张若涵 罗恒

1)南阳医学高等专科学校第一附属医院外科 南阳 473000 2)空军军医大学第一附属医院综合外科 西安 710032 3)空军军医大学第一附属医院外科手术室 西安 710032

肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，由于肱骨髁内侧有尺神经、外侧有桡神经，肱骨髁内、前方有肱动脉、正中神经经过，而且在神经血管束的后方为肱骨，浅面是坚韧的肱二头肌腱膜，故一旦发生骨折，很容易伤及这些重要的神经、血管，而严重影响患儿的身心健康。因此，需要采取科学的方法进行治疗[1-2]。本研究通过对117例行手术治疗的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿的临床资料进行分析， 以探讨闭合复位经皮交叉克氏针固定术的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2021-06我院收治的117例肱骨髁上骨折患儿的临床资料。纳入标准：(1)均依据患儿的症状、体征和影像学检查结果确诊为Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折[3]。(2)骨折至手术时间≤12 h。(3)闭合性骨折。排除标准：(1)合并其他部位的严重损伤。(2)肘关节畸形。(3)伴有其他部位骨折。按不同手术方法分为闭合复位经皮交叉克氏针固定组(闭合组，61例)和肘外侧切开复位克氏针张力带固定组(开放组，56例)。2组患儿的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患儿家长或监护人均签署知情同意书。

表1 2组患儿的基线资料比较

1.2手术方法全麻，患儿平卧。(1)闭合组： C型臂X线机透视下进行手法复位纠正短缩与内外翻畸形[4]。效果满意后，以弹力绷带固定肘部。常规消毒、铺巾，由肱骨外上髁顶点偏后方，与肱骨纵轴呈45°角打入1枚克氏针，穿出对侧骨皮质固定；再由肱骨内上髁前缘斜向角度打入1枚克氏针，穿出对侧骨皮质固定；如有必要，可于外上髁处再打入1枚克氏针以加强固定。C型臂X线机透视固定可靠，剪短克氏针露出皮肤部分后包扎。肘部弯曲90°以石膏托固定[5]。(2)开放组：常规消毒、铺巾，将肘关节放于伸直位。于肘关节后外侧做一 5 cm “S”形切口，暴露肱骨外上髁，直视下对骨折实施牵引复位。C型臂X线机透视确认复位满意后，由肱骨内、外髁下方交叉打入2枚克氏针，固定骨折块。再次透视观察克氏针固定满意后，以“8”字钢丝张力带于克氏针尾部加压固定。缝合切口和石膏托固定。

1.3观察指标(1)手术时间、住院时间、骨折愈合时间。(2)术后并发症(针道感染、克氏针松动、肘内翻、肘外翻)。(3)术后6个月时采用Flynn标准评价肘关节功能[6](肘关节屈伸功能和提携角丧失0°～5°为优，丧失6°～10°为良，丧失11°～15°为一般，丧失>15°为差)。

2 结果

2.1手术时间等指标2组骨折均完全复位并愈合良好。闭合组患儿的手术时间、住院时间及骨折愈合时间均短于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿住院时间和骨折愈合时间比较

2.2术后并发症及肘关节功能术后随访6个月期间2组并发症发生率和末次随访时的肘关节功能优良率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患儿术后并发症及肘关节功能比较

3 讨论

Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折是儿童骨折中较为常见的类型[7]，由于骨折已完全移位，骨折断端已无骨皮质连接，故治疗不及时，易造成肘内翻、肌挛缩等而影响肘关节功能。因此，早期实施手术良好复位及牢靠内固定尤为重要[8-9]。目前，肘外侧切开复位克氏针张力带固定与闭合复位经皮交叉克氏针固定是临床常采用的两种治疗手段。

本研究通过对117例行手术治疗的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿的临床资料进行分析， 比较了闭合复位经皮交叉克氏针固定术和肘外侧切开复位克氏针张力带固定术对肱骨髁上骨折患儿的疗效。结果显示，2组均未发生血管、神经损伤等严重并发症；术后6个月时2组患儿的肘关节功能优良率均在91%以上。差异均无统计学意义。但闭合组患儿的手术时间、住院时间、骨折愈合时间均短于开放组，差异均有统计学意义。与有关研究的结果基本一致[10-11]。其原因在于[12-13]：(1)切开复位克氏针张力带固定能充分暴露骨折断端、清除积血；可在直视下进行骨折复位与克氏针固定，治疗效果确切。但其创伤较大，患儿术后恢复时间较长。(2)在C型臂X线透视指引下实施闭合复位克氏针交叉固定术，不但符合现代微创外科的理念、可获得与切开复位手术同样良好的效果，而且仅通过打入克氏针施术，极大减少了对骨折周围软组织的损失，缩短了骨折愈合时间和住院时间。此外，在C型臂X线机透视下，克氏针进针点及方向准确，可有效避免对神经、血管的损伤，安全性高。其唯一的缺点是，术中需反复透视，对术者和患儿均会造成一定影响，故必须做好防辐射的保护措施。

实施中应合理掌握相关手术的适应证及禁忌证。(1)切开复位适应于GartlandⅢ型骨折、肱骨髁上骨折并发肱动脉或正中神经损伤、手法复位失败、远折段有尺偏移位、骨折时间>2周、合并肘内翻畸形，以及不能手法复位的患儿。对于生命体征不平稳者、合并危及生命的重要脏器损伤，以及骨折局部有>8 h开放性伤口的患儿禁忌实施切开复位手术。(2)闭合复位适应于新鲜的闭合骨折，以及稳定、易于外固定、无开放伤口的骨折患儿。对于开放性骨折、肢体高度肿胀难以复位、并发神经和(或)血管损伤、关节内骨折、不稳定骨折等患儿，禁忌采用闭合复位手术。实施手术时需注意：(1)患儿的皮肤娇嫩易破损，要特别注意手术操作的轻柔性，术后注意观察患肢皮肤变化，防止出现压迫性溃疡。(2)术中尽量改变C型臂位置以满足透视需求，减少对患肢体位的移动。(3)术毕包扎患肢时，注意绷带不可太紧，确保绷带的平整；并注意不可用石膏固定于过度屈肘位，以免影响肢体血运和功能恢复。(4)术后嘱患儿睡觉时以枕头垫高患肢，禁止肘部悬吊外展；定期进行血循环状态评估，及时调整石膏外固定及体位。

综上所述，闭合复位经皮交叉克氏针固定术与肘外侧切开复位克氏针张力带固定术治疗儿童肱骨髁上骨折，均有良好效果。但闭合复位经皮交叉克氏针固定术的创伤小，患儿术后恢复快，更利于促进骨折愈合。