基层医生慢性肾脏病管理中最常见的问题及专家建议

基层医生慢性肾脏病管理建议专家组

中国成人慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患病率约为10.8%,且呈逐渐上升趋势。CKD患病率高、预后差、医疗费用昂贵。我国CKD知晓率仅12.5%,我国很多地区的CKD患者,就诊即进入透析的情况较多见,为CKD防治带来巨大挑战。

我国西部地区CKD患病率高于东部和南部。西部地区地多人少,多属于经济欠发达地区,三级医院相对较少,很多基层医院无肾脏病专科,且缺少专科医生,缺乏CKD管理的相关知识及经验。

针对目前西部地区的肾脏病管理现状,专家组选择了重庆市、四川省、陕西省、云南省、贵州省、湖北省、新疆维吾尔自治区、内蒙古自治区八个省、直辖市和自治区,共22家基层医院作为代表,进行了“肾内科临床医生最关注的临床问题”问卷调研。经过专家组讨论,结合我国CKD防治现状,筛选出的基层医生在成人CKD管理过程中最关心的10个问题,经专家组讨论,参考相关指南,制订出相应的专家建议,供基层医生参考。本文针对的CKD是非透析且未接受肾移植的患者。这些专家建议有利于推动实施分级诊疗,使更多CKD患者获益。

CKD筛查

CKD筛查的主要内容?哪些人应该重点筛查及筛查频率如何?

CKD的定义和筛查内容 CKD指任何原因导致的肾脏结构或功能异常,持续时间>3月,且对健康有影响,主要表现包括白蛋白尿 [通常采用尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30 mg/g],尿沉渣异常,肾脏疾病导致的电解质或组织学、影像学异常等,或肾功能下降[估算的肾小球滤过率(eGFR)<60 mL/(min·1.73 m2)]。肾脏损伤或肾功能下降持续至少3月是鉴别CKD与急性肾脏病(AKD)的必要条件。

建议CKD筛查应包括尿常规,尿沉渣,尿ACR,血清肾功能和电解质,eGFR,泌尿系统超声等。具体筛查流程见图1。

图1 慢性肾脏病(CKD)患者的筛查流程图

推荐使用CKD-EPI方程估算eGFR。需要注意如果患者存在其他影响血清肌酐的因素时,如肌肉量或肌酐摄入量过高或过低、严重慢性病(如慢性心力衰竭、肝硬化等)、截肢或神经肌肉疾病、或者高蛋白膳食或素食者等,CKD-EPI方程估算eGFR的准确性下降。

CKD筛查的重点人群和频率 建议所有成年人健康体检应包括CKD筛查的内容;并重点筛查以下人群:(1) 年龄>60岁,每年筛查1次。(2) 服用已知对肾脏功能有影响药物的患者,如钙调神经蛋白抑制剂(环孢素或他克莫司)、锂剂和非甾体抗炎药,至少每年监测一次eGFR。(3) 糖尿病、高血压、急性肾损伤、心血管疾病等可能累及肾脏的多系统疾病(例如系统性红斑狼疮)患者,有遗传性肾病家族史等风险因素者。(4) 偶然发现血尿或蛋白尿。(5) 孤立肾。(6) 肾移植受者。

CKD患者或CKD高危的个体eGFR监测频率见表1。

表1 CKD患者监测eGFR的频率

CKD患者的常见症状和体征有哪些?部分患者可以无任何症状,不能仅依赖有无症状进行CKD筛查。

CKD症状和体征常无特异性,严重时可表现为受累器官系统的症状和体征。

CKD早期症状可能包括:(1) 血压增高导致的头晕、头痛;(2) 夜尿次数增多;(3) 泡沫尿或肉眼血尿;(4) 眼睑或下肢等水肿。

随着肾功能减退,CKD 3期以后患者可能出现的症状:(1) 疲倦、精神无法集中、嗜睡、失眠;(2) 头晕、头痛;(3) 尿量减少、四肢或颜面水肿; (4) 恶心、呕吐、食欲不振;(5) 皮肤干燥、瘙痒;(6) 乏力;(7) 体重变化等。

CKD患者可仅表现为尿检异常而无特殊体征,也可表现为血压增高,眼睑、下肢水肿,面色苍白,甲床苍白等。可见双下肢对称性凹陷性水肿或全身水肿。心脏查体可发现心脏增大,心率增快,合并心力衰竭时可出现奔马律,双肺可闻及干湿啰音,合并胸腔积液时患者双肺呼吸音降低等。

首次发现尿检或肾功能异常时的处理原则是什么?首次尿检发现血尿或蛋白尿应寻找其常见原因,并明确其性质;发现肾功能异常时需要明确其性质及分期,并确定处理原则。

首次尿检发现血尿或蛋白尿应再次留取中段尿复查,并进一步寻找其常见原因,临床需要注意发热、重体力劳动、女性月经期、泌尿生殖系统感染等都可能出现短暂性的血尿或蛋白尿。

血尿 血尿是指尿中红细胞增多,尿沉渣显微镜检查红细胞>3个/高倍视野。仅仅尿潜血阳性不能诊断为血尿。血尿的病因分为两大类:肾小球疾病引起的肾小球源性血尿;其他疾病引起的非肾小球源性血尿,包括全身性疾病引起(如抗凝药物使用过量、血液病等)和泌尿系统疾病(如结石、肿瘤、感染等)引起的尿路出血。鉴别要点包括是否为全程性,有无血丝或血块,是否无痛感,有无红细胞管型,有无变异性红细胞,有无肾病其他表现(如大量蛋白尿、水肿)。建议同时完善泌尿系超声检查。

蛋白尿 尿常规检查发现蛋白尿阳性时,应注意以下几点。

(1) 普通试纸条仅对白蛋白敏感,对其他蛋白成分不敏感,特别是免疫球蛋白和轻链。因此,假如出现试纸条法阴性或弱阳性,24 h尿蛋白定量显示较大量的蛋白尿,除应怀疑检测误差外,应特别警惕多发性骨髓瘤引起的溢出性蛋白尿或轻链尿。

(2) 24 h尿蛋白定量:能够比较准确地反映患者蛋白尿的严重程度。成人正常值<150 mg/24h。若收集24 h的尿困难,也可用检测单次尿蛋白与肌酐比值(PCR)来替代。

(3) 尿ACR:尿ACR>30 mg/g提示异常,常用于CKD的早期诊断、分期和监测。但在一些情况下,例如初诊糖尿病或高血压,或初筛尿常规蛋白阳性时,应当检查ACR。

肾功能异常处理原则 首先判断是急性肾功能异常还是慢性肾功能异常,确定为慢性肾功能异常患者,需要明确有无急性加重因素并明确CKD分期,根据不同分期确定相应的处理原则。

CKD诊断

肾脏穿刺活检有什么意义?其指征是什么?

肾活检意义 肾脏穿刺活检简称肾活检。目前主要使用超声引导下经皮肾穿刺活检术,即在B超定位和引导下,用肾穿刺针经背部穿入肾脏下极取材后,行光镜、免疫荧光及电镜检查,做出肾脏病理诊断的方法。肾活检对诊断肾脏病有非常重要的意义:通过肾活检可明确肾脏病的病理表现和病理类型,了解肾脏病变程度,根据病理特点和临床表现等制订治疗方案,判断疗效和预后等。

肾活检的适应证 (1) 临床诊断急性肾炎综合征,肾功能急剧恶化、怀疑急进性肾炎、按急性肾炎治疗2～3月病情无好转者。(2) 肾病综合征,激素治疗8周无效或直接进行肾活检。(3) 原因不明的血尿和(或)蛋白尿,尿变形红细胞临床诊断不清或蛋白尿持续大于0.5～1.0 g/24 h。(4) 遗传性肾脏病,临床怀疑而无法确诊时。(5) 急性肾损伤无法判断病因时。(6) 急性肾小管及间质性病变。(7) 全身疾患累及肾脏,如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、结节性多动脉炎等。(8) 移植肾肾功能减退但原因不清、严重排异反应决定是否切除移植肾、怀疑原有肾脏病在移植肾中复发等。

肾活检的禁忌证 (1) 双肾萎缩,回声增强的小肾脏(长度<9 cm)。(2) 孤立肾。(3) 双侧多发肾囊肿或肾肿瘤。(4) 无法纠正的出血倾向,严重的凝血功能障碍或血栓形成高风险。(5) 中重度贫血。(6) 降压药无法控制的重度高血压(如收缩压>180 mmHg)。(7) 肾积水。(8) 处于活动期的泌尿系或肾周感染。(9) 可能增加肾活检风险的肾脏解剖学异常,如多囊肾或马蹄肾。(10) 穿刺活检部位的皮肤感染。(11) 患者不配合或者有特殊的精神疾病。

上述一些情况得到纠正或者改善,仍然可以进行肾活检,例如贫血或凝血功能异常改善,肾积水减轻等。随着肾活检技术的进步,很多禁忌证在一定条件下也可进行肾活检,例如采用腹腔镜下活检技术可以给明显缩小的肾脏、孤立肾或一些解剖学异常的肾脏进行活检。

CKD的分期及不同分期患者的处理原则是什么?根据eGFR和尿ACR对CKD进行分期(表1),不同分期有相应的处理原则。

(1) CKD G1期,eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2),CKD病因的诊断和治疗。

(2) CKD G2期,eGFR 60～89 mL/(min·1.73 m2),估计疾病是否进展和进展速度,延缓CKD进展。

(3) CKD G3期,eGFR 30～59 mL/(min·1.73 m2),评估和治疗并发症。

(4) CKD G4期,eGFR 15～29 mL/(min·1.73 m2),综合评估,准备肾脏替代治疗。

(5) CKD G5期,eGFR<15 mL/(min·1.73 m2),围透析期管理,肾脏替代治疗。

CKD管理

CKD患者的生活方式管理主要有哪些内容?对于CKD G3～G5期非透析患者,应接受营养评估和饮食指导。根据肾功能水平,确定患者蛋白质、钠、钾和磷等的摄入量。

对CKD患者营养评估和饮食指导,有助于减少患者并发症,延续CKD进展。个体化的合理膳食要考虑患者基础营养状况、eGFR、尿蛋白水平,以及是否存在其他共存疾病(如糖尿病、高血压或心力衰竭)等。对于大多数CKD患者,建议低钠且富含水果、蔬菜、豆类、鱼类、家禽类及全谷物的膳食,并根据基础实验室检查值来进一步调整膳食。

蛋白质 eGFR≥60 mL/(min·1.73 m2)的患者应遵循一般人群的膳食推荐,避免高蛋白饮食(>1.3 g/kg)。代谢稳定的成年CKD G3～G5非透析患者,建议在密切的临床监督下,限制蛋白质摄入,采用低蛋白饮食[膳食蛋白质0.55～0.60/(kg·d)],或极低蛋白质饮食[膳食蛋白0.4 g/(kg·d)]，并添加酮酸/氨基酸类似物。

钠 低盐饮食有助于降低蛋白尿和血压,保护肾脏及预防心血管并发症。CKD患者,若无特殊禁忌证,建议限制钠摄入量<2 g/d(食盐<5 g/d)。尤其是有高血压、容量超负荷或蛋白排泄增多的患者更要重视限制钠盐摄入。

钾 eGFR <30 mL/(min·1.73 m2)的患者,要注意血钾监测和避免高钾食物摄入。eGFR值较高但正使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的患者需要适当限制饮食钾摄入。

钙 对于所有eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)的患者,钙摄入总量(包括膳食来源和药物来源的钙)限制在1 500 mg/d。

磷 限制饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围,膳食磷摄入量最多800～1 000 mg/d,应尽可能避免摄入含磷添加剂的食物。

能量 对于eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)的患者,建议能量摄入为30～35 kcal/(kg·d)。体质量指数(BMI)较高和向心性肥胖是终末期肾病、心血管事件和死亡的独立危险因素。脂肪摄入应限制在每日热卡摄入量的30%以下,其中饱和脂肪摄入量限制在热卡摄入量的10%以下。

导致CKD快速进展的高危因素有哪些?寻找并管理导致CKD快速进展的高危因素,有助于延缓CKD进展并减少并发症。

CKD快速进展的常见危险因素:(1) 基础肾脏病未有效控制或急性加重。(2) 各种类型感染,尤其重症感染。(3) 各种原因所致血容量不足。(4) 急性肾灌注不足。(5) 严重的电解质和酸碱失衡。(6) 肾毒性药物或过敏性药物。(7) 合并其他器官功能衰竭。(8) 恶性高血压,或高血压未控制。(9) 中到大量蛋白尿。(10) 贫血。(11) 各种原因导致的尿路梗阻。

如何延缓CKD进展?综合管理使CKD患者血压、血糖、蛋白尿等关键指标达标,有助于延缓CKD进展。

如无禁忌证,推荐使用可延缓CKD进展的药物。

影响CKD预后的关键指标管理 大量研究证实,CKD患者血压、血糖、蛋白尿等关键指标达标,会显著延缓CKD进展速度,减少终末期肾病发生,减少心脑血管事件,心脑血管和全因死亡风险。各项关键指标的靶目标见表2。

表2 非透析CKD患者治疗的关键靶目标

延缓CKD进展的药物 目前已经证实,多种药物可以延缓CKD进展。

(1) ACEI或ARB:大量研究已经证实其在延缓CKD进展中的作用,如无禁忌证,则应作为CKD患者的基础治疗,但要避免ACEI和ARB联用。

(2) 钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂:SGLT-2抑制剂可降低CKD患者蛋白尿、降低血压和血尿酸,延缓CKD进展并降低患者终末期肾病发生,同时减少患者心血管事件。

(3) 选择性盐皮质激素受体拮抗剂(MRA):MRA可降低CKD患者蛋白尿,肾脏终点事件和心血管并发症。

(4) 纠正肾性贫血药物:严重贫血会促进肾功能恶化及心血管并发症发生。治疗肾性贫血的药物如红细胞生成刺激剂和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI)能够快速纠正贫血,减轻肾脏缺血缺氧状态,延缓CKD进展并减少并发症。而HIF-PHI 的疗效不受炎症状态影响,可以口服,更便于临床使用。

(5) 其他多种药物也可通过不同机制发挥一定延缓CKD进展的疗效,包括中药等。

CKD肾脏替代治疗

何时启动肾脏替代治疗的早期教育?教育内容有哪些?适时启动CKD肾脏替代治疗的早期教育,让患者充分理解并参与肾脏替代治疗决策过程,有利于改善患者预后和生活质量。

CKD患者肾脏替代治疗早期教育的启动时机 在诊断为终末期肾病时,半数以上患者没有透析计划。应早期识别出可能需行肾脏替代治疗的患者,进行教育,让患者有充足的时间进行心理、身体、生活和家庭的准备,能够更充分理解并参与肾替代治疗模式选择的决策,可降低患者并发症发生率,提高生活质量,并降低死亡率。eGFR<30 mL/(min·1.73m2)的患者,就应启动这些教育。

教育内容 (1) 告知血液透析、腹膜透析和肾移植的利弊。对于不愿意或不能接受的患者,还应探讨保守治疗方法。(2) 确立肾脏替代治疗方式后,教育内容包括透析通路建立和上肢血管保护等的相关知识。(3) 透析的指征。(4) 如何避免紧急起始透析等。

终末期肾病患者何时开始透析?不同肾脏替代治疗模式各有什么优缺点?当透析带来的益处超过透析风险及对生存质量的影响时,应该开始透析。

CKD患者进展至终末期肾病时,建议以患者为中心,充分评估其疾病状况,根据个人意愿,并结合当地医疗资源及医保政策等选择肾脏替代治疗模式。

CKD患者应有数月的时间来考虑肾移植或者透析,与医生探讨决定最适合的透析方式,并完成透析通路的准备,然后进入透析。

终末期肾病的透析时机 不能仅仅根据血清肌酐水平来决定患者是否需要肾脏替代治疗,应综合患者的尿毒症症状和体征、eGFR及其下降速度等综合考虑(表3)。

表3 根据eGFR和尿毒症症状确定启动透析时机

出现以下一种或多种尿毒症临床表现是开始透析治疗的指征:(1) 尿毒症性心包炎,尿毒症性神经系统症状和体征,厌食,难治性酸碱失衡或电解质紊乱;(2) 药物无法控制的容量负荷过重或高血压;(3) 干预无效的进行性营养不良;(4) 其他,如不明原因体重减轻,难治性瘙痒及出血等。

选择肾脏替代治疗模式 以患者为中心,充分评估其疾病状况,根据患者个人意愿,并结合当地医疗资源和医保政策等,综合考虑选择肾脏替代治疗模式。对于多数患者,血液透析、腹膜透析或肾移植均是适宜的治疗措施。

各种肾脏替代治疗模式的优缺点 血液透析的优点包括能快速有效地清除水及毒素;在透析中心进行,与医生和护士更频繁地沟通。缺点为依赖血管通路；常规使用抗凝剂不适合出血的患者；依赖医生护士操作机器；血源性感染风险增加。

腹膜透析的优点：患者自己在家操作,对医生护士及机器的依赖性小;无需使用抗凝药,有出血倾向的患者也能进行;无需血管通路;对残余肾功能保护较好;对中分子毒素清除优于血液透析。缺点为腹膜作为半透膜,蛋白流失较血透多;感染风险大。

肾移植的优点是患者的生存率和生活质量均明显提高;社会回归率更高。但由于肾源短缺,且患者年龄、疾病性质和自身状况,均影响移植决策。并且患者长期服用免疫抑制药,感染的风险增加。

基层医生慢性肾脏病管理建议专家组

顾问:刘志红院士(东部战区总医院，国家肾脏疾病临床医学研究中心，全军肾脏病研究所)

主要执笔专家:李贵森(四川省医学科学院四川省人民医院,国家肾脏病临床研究中心四川省核心单位)

专家组成员(按姓氏笔画排序):王俭勤(兰州大学第二医院),王晋文(昆明医科大学附属延安医院),王彩丽(包头医学院第一附属医院),王惠明(武汉大学人民医院),王蔚(四川省医学科学院四川省人民医院),李荣山(山西省人民医院),杨聚荣(重庆医科大学附属第三医院),张克勤(重庆医科大学附属第二医院),陆晨(新疆医科大学第一附属医院),周晓玲(宁夏医科大学总医院),赵景宏(陆军军医大学第二附属医院,新桥医院),查艳(贵州省人民医院),蒋红利(西安交通大学第一附属医院)

参考文献从略