超声造影对C-TIRADS中甲状腺4～5类结节良恶性的鉴别价值*

卢景新，陈俊君，何志忠，袁智帆，李霞，陈沛芬，邝永培

(南方医科大学附属东莞医院 超声科，广东 东莞 523059)

甲状腺结节患病率约20%～35%，女性高于男性，其中7%～15%为甲状腺乳头状癌[1-2]。超声检查是甲状腺疾病筛查常用方法，为统一对甲状腺结节的认识和处理意见，我国制定了中国超声甲状腺影像报告和数据系统(China ultrasound thyroid imaging report and data system，C-TIRADS)[3]，C-TIRADS分类主要依赖二维灰阶图像进行判断，未参考甲状腺血流成像(color doppler flow imaging，CDFI)特性，但提出超声造影和弹性成像可作为有效补充手段，医生和患者对4～5类结节关注度最高，对于甲状腺结节是否需手术切除，取决于结节的良恶性[4]。超声造影在甲状腺结节中的应用已在临床推广，其恶性结节的增强模式和特点已得到认可，但良恶性结节的灌注仍存在较大重叠区域[5]。为进一步研究超声造影对甲状腺良恶性结节的鉴别价值，本研究选取甲状腺超声检查患者为研究对象进行前瞻性分析，但考虑到不同甲状腺疾病的血供本身存在差异，如正常甲状腺、亚急性甲状腺炎等不同疾病条件下，甲状腺组织血流特点不尽相同，在此基础疾病上出现的甲状腺结节，也可能与基础疾病的血供特点密切相关。因此，本研究分析甲状腺结节与周边甲状腺组织造影时的峰值强度，计算其比值，以减少甲状腺基础血供对结节的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年3月超声科行甲状腺超声检查的128例患者，要求符合：(1)C-TIRADS分类为4～5类，且C-TIRADS分类由2名主治医师共同判定获得一致结果，无法获得一致结果时、由1名高级职称医师参与判定者[6]；(2)已行手术切除或细针穿刺(fine needle aspiration，FNA)活检获得病理结果者；(3)对可疑良性、没有病理结果的患者随访12个月以上者；(4)行超声造影检查者；(5)甲状腺结节实性部分>50%者等。排除标准：(1)出现淋巴结转移者；(2)合并多个结节，经手术切除且无法确认超声识别的结节是否进行病理检测者；(3)超声造影图像受呼吸或吞咽影响，超声造影结果无法分析或分析结果不可靠者；(4)FNA细胞学检查为1级，无法获得良恶性判断者等。共纳入128例患者的135个甲状腺结节，患者及结节一般情况见表1。本研究经医院医学研究伦理委员会审核批准(KYKT2021-009)。

1.2 检查方法

1.2.1甲状腺常规超声检查 患者取仰卧位进行甲状腺超声检查，采用佳能Aplio i900超声诊断仪观察结节并测量结节大小，根据结节可疑恶性超声特征(实性、微钙化、极低回声、边缘模糊、边缘不规则或甲状腺外侵犯、垂直位)的个数计算分值(0分或1分)，如果存在彗星尾伪像(良性特征)，则将总分值减去1，根据最终分值(各项总分)进行C-TIRADS分类，1分为4 A类，2分为4 B类，3～4分为4 C类，5分为5类[7]。未行手术的患者每6个月随访1次，结节增大定义为实性结节或囊实性结节的实性部分至少2个径线增加20%以上，以1年时间为限，结节增大则进行细针穿刺抽吸(fine needle aspiration，FNA)或手术切除。

1.2.2甲状腺超声造影 使用佳能Aplio i900超声诊断仪，选用PLI-1205BX高频线阵探头，探头频率12.00～18.00 MHz，造影频率5.50～6.00 MHz，造影剂为Bracco公司的SonoVue，造影时机械指数(mechanical index，MI)为0.06～0.08；经肘静脉团注造影剂1.2 mL，观察造影剂在结节内的灌注情况，存储图像并后处理分析。

1.2.3甲状腺FNA活检 结合患者意愿并签署知情同意书后进行FNA活检，由超声明确结节部位后，选择合适的穿刺路线，反复抽吸提取样本10次，拔出针头，保存样本进行液基细胞学检查。

1.3 观察指标

1.3.1甲状腺结节的大小及良恶性 根据手术、FNA检查结果记录甲状腺结节的大小及良恶性，同时分析FNA诊断甲状腺恶性结节的诊断价值；参照Bethesda标准诊断甲状腺结节良恶性[8]。

1.3.2甲状腺良恶性结节超声造影特征 根据1.2.2项下结果，记录甲状腺C-TIRADS 4～5类良恶性结节超声造影特征，包括结节强化方式(偏心性、向心性及弥漫性)、强化程度(高增强、低增强及等增强)、周围有无环状增强等。

1.3.3甲状腺结节良恶性的诊断结果 根据1.2.2项下结果，记录甲状腺C-TIRADS 4～5类结节良恶性的强化模式(均匀强化、不均匀强化)，并定量分析结节实性部分的峰值强度(peak intensity of solid part of nodule，PIM)、周边甲状腺组织峰值强度(peak intensity of peripheral thyroid tissue，PIT)以及两者的比值(PIM/PIT)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况及良、恶性诊断

128例患者有甲状腺C-TIRADS 4～5类结节135个，4类结节112个、5类结节23个，男性43例有45个结节，年龄25～64岁，女性85例有90个结节，年龄22～71岁；结节大小为4～32 mm，平均(13.0±7.7)mm；92个结节进行FNA，其中45个结节为恶性、37个结节为良性、10个结节FNA结果与手术结果不符；FNA诊断甲状腺恶性结节的准确性为89.13%(82/92)，诊断恶性结节的敏感性为90.00%(45/50)，特异性为88.10%(37/42)。见表1。

表1 甲状腺C-TIRADS 4～5类结节不同诊断方法的良恶性结果Tab.1 Benign and malignant results of different diagnostic methods for C-TIRADS 4-5 categories of thyroid nodules

2.2 超声造影特征

甲状腺良恶性结节的强化方式、强化程度及无环状增强等方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 良恶性甲状腺C-TIRADS 4～5类结节的超声造影特征[n(%)]Tab.2 Contrast-enhanced ultrasound features of benign and malignant C-TIRADS 4-5 categories of thyroid nodules[n(%)]

2.3 超声造影对良、恶性甲状腺结节的诊断

甲状腺良恶性结节强化模式比较，差异无统计学意义(P>0.05)；甲状腺恶性结节的PIM和PIM/PIT明显低于良性结节，差异均有高度统计学意义(P<0.001)。见表3和图1。

表3 超声造影对良恶性甲状腺C-TIRADS 4～5类结节的诊断Tab.3 Contrast-enhanced ultrasound diagnosis of benign and malignant C-TIRADS 4-5 categories of thyroid nodules

恶性结节 良性结节注：紫色表示结节的图像范围及超声造影时间强度曲线，黄色表示周边甲状腺组织的图像范围及超声造影时间强度曲线。图1 良恶性甲状腺C-TIRADS 4～5类结节与周边组织的时间强度关系Fig.1 The relationship between the time intensity of C-TIRADS 4-5 categories and surrounding tissues in benign and malignant thyroid nodules

2.4 ROC曲线

以甲状腺C-TIRADS 4～5类PIM、PIT及PIM/PIT绘制ROC曲线，AUC分别为0.784(P=0.001)、0.872(P<0.001)，后者诊断效能优于前者；甲状腺C-TIRADS 4～5类结节峰值强度以0.784为临界点鉴别结节良恶性时，其敏感性为62.50%、特异性为87.00%；PIM/PIT以0.872为临界点鉴别甲状腺结节良恶性时，其敏感性为79.20%、特异性为91.30%；PIM/PIT诊断甲状腺结节良恶性的敏感性、特异性均高于甲状腺结节峰值强度(P<0.05)；PIM/PIT≥0.872时考虑为良性结节，PIM/PIT<0.872时考虑为恶性结节。见图2。

图2 甲状腺C-TIRADS 4～5类结节峰值强度及PIM/PIT的ROC曲线Fig.2 Peak intensity of C-TIRADS 4-5 categories of thyroid nodules and ROC curve of PIM/PIT

3 讨论

超声造影判断甲状腺结节良恶性的研究近年来非常受关注，在前期研究结果的推动下，超声造影已被2020版C-TIRADS指南中列入了B级别推荐[9]。有研究认为，低增强、不均匀性增强及早消退是甲状腺结节恶性征像的灌注特点，但凭借这些灌注特点区分甲状腺良恶性结节仍存在一定的重叠区域[10]。甲状腺乳头状癌在甲状腺癌中数量最多，约占80%～90%，虽然其预后良好，但超声造影的增强显像特点并不唯一[11]。既往研究认为，良性结节以等增强占比最多(72.11%)，恶性结节低增强占比最多(75.8%)；但也有研究显示甲状腺癌等增强占比最多(49.5%)，低增强占比29.3%，略高于高增强占比(21.2%)[12-14]。有研究比较良性结节和恶性结节的增强强度、均匀增强和早期消退指标，结果表明二者差异均无统计学意义(P>0.05)[15]，考虑原因与到强化强度的判断受检查者主观判断因素的影响有关，本研究在排除主观因素的影响后进行研究，取得了较好的结果。

超声造影定量分析可以通过分析软件获得客观数据，同时根据超声造影对患者病情情况进行分析，本研究中发现甲状腺恶性超结节强化方式不一，且多为低增强；良性结节则以弥漫性强化、等增强为主，与童瑾等[16]研究所得一致。分析原因可能为：甲状腺恶性结节新生血管形成较快，而微小血管内癌栓形成后，可致静脉回流受阻而引起低增强，同时甲状腺恶性结节内部多伴有纤维化、玻璃样变性，可促进动静脉瘘的形成，使内部血管网不平衡，导致节强化方式不一[17-18]。此外，研究显示，超声造影时，良恶性结节的峰值强度、达峰时间均有差异，但平均渡越时间则无差异[19]。曹月光等[20]将甲状腺结节分为内部和边缘区域进行勾勒，获得不同部位的时间-强度曲线，结果显示无论是良性结节还是恶性结节，内部区域的峰值强度均低于边缘区域，其中恶性结节的内部区域峰值强度低于良性结节；达峰时间恶性结节慢于良性结节，内部区域慢于边缘区域。甲状腺良恶性结节组织病理结构、血流动力学表现不一致，结节内部时间一强度曲线相对不一致，对甲状腺良恶性鉴别起着一定作用[21]。本研究中恶性结节的PIM、PIM/PIT低于良性结节，且PIM/PIT以0.872为临界点鉴别甲状腺结节良恶性时，其敏感性为79.20%，特异性为91.30%，进一步说明PIM/PIT能更好地鉴别甲状腺结节良恶性，PIM/PIT≥0.872时考虑为良性结节，PIM/PIT<0.872时考虑为恶性结节。分析原因为：甲状腺癌的造影特征呈低增强、慢消退特性，恶性结节周边组织易遭受到破坏，结节内正常血供受阻甚至中断，可导致PIM、PIM/PIT呈降低趋势[22-24]。施燕芸等[25]通过对甲状腺结节超声造影定量分析，进一步证实甲状腺乳头状癌同样呈缓慢增强。

综上，本研究表明PIM/PIT能更好地鉴别甲状腺结节良恶性，PIM/PIT≥0.872时考虑为良性结节，PIM/PIT<0.872时考虑为恶性结节。但本研究亦存在一定的不足，如样本量较少、无超声造影和彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging，CDFI)结合的临床诊断价值，值得临床进一步进行多中心、大样本量的研究与推广应用。