活血化瘀养心通络方治疗PCI术后心绞痛的疗效及对血清炎性因子水平的影响

陈倍佳，朱席政

经皮冠状动脉介入术(PCI)是冠心病的重要治疗手段，指经心导管技术对狭窄、闭塞的冠状动脉进行疏通，从而恢复心肌血流灌注，改善病人临床症状，多用于不稳定型(稳定型)心绞痛、急性心肌梗死等的治疗，随着该技术的逐渐成熟，有效降低了心血管疾病的死亡率[1]。然而PCI术仍然存在一定的不足，例如PCI术后再狭窄、支架内血栓等，报道称其发生率约为20%，使病人生活质量下降，影响远期预后[2]。PCI术后再狭窄或支架内血栓均可导致心肌供血减少，引发心绞痛症状，西医治疗PCI术后心绞痛主要采用抗血栓、抗血小板凝集药物，并对糖尿病、高血压等原发性疾病进行针对性治疗，目的在于恢复心肌供血，减轻炎症反应，提升血管内皮细胞功能等，但单纯西药治疗疗效具有一定的局限性[3]。根据冠心病的胸痛、胸闷等临床表现，可将其归属于中医学“胸痹”范畴，而PCI术为针对心脏的有创治疗，中医理论认为其对人体具有损伤作用，损伤正气，也会产生一系列病理变化[4]。中医认为冠心病PCI术后以气虚血瘀为主，一方面，因手术损伤正气，气血运行遇阻，脉络瘀阻致心脉不通，不通则痛，因此，出现术后心绞痛症状；另一方面，“胸痹”多见气虚血瘀证型，PCI术机械性创伤导致局部脉道受损，虽使局部血流闭塞气虚血瘀，但破血留瘀，未兼顾标本，故PCI术后心绞痛仍为“胸痹”，且以气虚血瘀证型为主[5-6]。基于上述机制，我院近年来采用活血化瘀养心通络方治疗PCI术后心绞痛，取得较好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2020年6月武汉市第五医院心内科收治的70例PCI术后心绞痛病人，中医证型为气虚血瘀证，随机均分为观察组与对照组。对照组35例，男19例，女16例，年龄(65.81±4.91)岁；观察组35例，男20例，女15例，年龄(66.24±5.15)岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：冠心病符合《内科学》第 8 版诊断标准[7]；具有《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[8]PCI术适应证并接受PCI术治疗；PCI术后心绞痛发作符合《急性 ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[9]诊断标准；中医证型符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]气虚血瘀证诊断标准；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[11]Ⅱ级或Ⅲ级；年龄50～80岁；病人对治疗方案知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并心肌病、心脏瓣膜等其他心脏疾病；合并肺、肝、肾脏等功能衰竭；合并急性脑卒中、恶性肿瘤晚期等严重疾病。

1.3 方法 对照组采用西医规范方案治疗：口服阿司匹林，每次100 mg，每天1次；口服氯吡格雷，每次75 mg，每天1次；口服阿托伐他汀，每次20 mg，每天1次；口服硝酸异山梨酯，每次10 mg，每天2次；口服美托洛尔，每次25 mg，每天2次；针对病人合并糖尿病、高血压等疾病情况给予降糖、降压等针对性治疗。观察组在对照组治疗基础上加用活血化瘀养心通络方治疗，组方：丹参、川芎、赤芍、枳壳、生黄芪、人参各10 g，当归、葛根、郁金各12 g，红景天、延胡索、土鳖虫15 g，甘草6 g。每日1剂，中药煎煮后留药400 mL，早晚各1次，温服。两组均连续治疗2个月。

1.4 观察指标 ①观察两组治疗前后心绞痛发作情况，包括每周心绞痛发生次数、每次心绞痛持续时间；②观察两组治疗前后血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、血管性血友病因子(vWF)、内皮素-1(ET-1)水平变化，采用酶联免疫吸附实验(ELISA)法检测；③中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》，主要包括胸闷、倦怠乏力、心悸气短、面色紫黯、胸绞痛，每项评分安无、轻、中、重分别计0分、2分、4分、6分，得分越高相关的症状越严重。

1.5 心绞痛疗效评定标准 显效：心绞痛、胸闷等症状基本消失，心电图复常；有效：心绞痛、胸闷等症状减轻，心电图ST 段下降回升超过0.05 mV但未恢复正常，主要导联倒置 T 波变浅超过25%，或由平坦变为直立；无效：未达到以上标准[12]。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、NYHA心功能分级、合并疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组心绞痛发生情况比较 两组治疗后每周心绞痛发生次数较治疗前减少，每次心绞痛持续时间较治疗前缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后每周心绞痛发生次数少于对照组，每次心绞痛持续时间较对照组缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组心绞痛发生情况比较(±s)

2.3 两组血清hs-CRP、IL-6、vWF、ET-1水平比较 两组治疗后血清hs-CRP、IL-6、vWF、ET-1水平均降低，且观察组血清hs-CRP、IL-6、vWF、ET-1水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组血清hs-CRP、IL-6、vWF、ET-1水平比较(±s)

2.4 两组中医证候积分比较 两组治疗后胸闷、倦怠乏力、心悸气短、面色紫黯、胸绞痛等中医证候积分均明显降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组中医证候积分比较(±s) 单位：分

2.5 两组心绞痛疗效比较(见表5)

表5 两组心绞痛疗效比较

3 讨 论

随着居民生活、饮食习惯的变化以及人口老龄化的加剧，我国冠心病发病率呈现出逐年上升趋势，对病人生活质量造成严重影响，也给家庭、社会带来一定的经济负担。近年来，随着对心血管疾病发病机制认识的提高以及冠状动脉造影的广泛开展，冠心病的 PCI术治疗获得了广泛的运用且预后效果良好[13]。PCI 术治疗目的在于快速、充分恢复受损心肌组织的血液灌注，防止心肌细胞进一步坏死以及功能损伤，因此，已成为冠心病特别是急性冠脉综合征病人恢复再灌注、改善心肌缺血的重要治疗手段[14]。但随着临床运用的推广，PCI术后预后不良的报道也逐渐增多，尤其是术后再发心绞痛；PCI 术虽然开通了大部分血运，但术后仍可能因小血栓阻塞远端血管，造成术后心绞痛症状[15]。流行病学调查显示，术后心绞痛症状发生率约20%，其危险因素较多，包括PCI术后再狭窄、支架内血栓、冠状动脉痉挛等，临床治疗无“金标准”，主要通过针对性给药进行血管疏通、抗血小板聚集、抑制动脉粥样硬化等，但整体疗效相对局限[16]。中药在冠心病的治疗中具有丰富的经验，基于其致病机制仍将冠心病PCI术后胸闷、胸痛等心绞痛症状归于“胸痹”范畴，可根据其证候演变进行辨证论治。

中医理论普遍认为PCI术后心绞痛特点为血瘀为主，正虚为要。《素问·痹论》记载：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。认为冠心病病位在心，也涉及脾、胃、肝、肾等，心绞痛病机为本虚标实，虚实夹杂，气虚为本，血瘀为标[17]。血瘀主要因PCI术损伤正气，气血运行遇阻，或致局部脉道受损，虽局部闭塞解除，但破血留瘀；正虚主要为气虚或阳虚，心气不足，心阳不振是“胸痹”的重要内在基础；PCI术治疗可使正虚加重而造成更明显的临床症状；沈宝藩认为，介入治疗疏通血管的同时也对血管结构造成一定损伤，中医理论可视为“祛邪”“破血”，耗气伤血加重正气虚损[18]。因此，PCI术后心绞痛中医证候以气虚血瘀较为常见，由于气虚血瘀贯穿病程之始终，针对该类病人以活血化瘀为基础有助于恢复气血运行，气行则血行，可降低胸痛症状。基于上述机制，我院近年来采用活血化瘀养心通络方辅助治疗PCI术后心绞痛，结果显示，两组治疗后每周心绞痛发生次数、每次心绞痛持续时间均较治疗前明显改善，且观察组改善程度优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示活血化瘀养心通络方能更有效地控制心绞痛症状，降低其发作频率，缩短持续时间。

活血化瘀养心通络方中，丹参为君药，活血化瘀、止痛通经、清除心烦、凉血消痈，用于心痛胸痹、脘腹胁痛等的治疗，《本草纲目》记载：“丹参，活血，通心包络”[19]。当归、川芎、郁金、赤芍为臣药，其中当归味甘、辛，性温，是活血之良药，能温经散寒、化瘀生新，并作为血中之气药，助丹参增强活血祛瘀的效果；川芎性温，味辛，发挥行气活血、祛风止痛之功效，属活血化瘀药类中的活血止痛药，是治疗胸闷、胸痛的常用药物；郁金味辛、苦，性寒，止痛活血、解郁行气、凉血清心，与川芎均为活血化瘀常用药，在胸胁刺痛，胸痹心痛中运用广泛；赤芍味苦，性寒，凉血清热、止痛散瘀，配伍当归、川芎等可助活血化瘀、止痛通经[20]。葛根、生黄芪、红景天、土鳖虫、人参、枳壳、延胡索为佐药，葛根具有解肌、透疹、生津、升阳等功效；生黄芪味甘、微温，能补一身之气，兼有升阳固表、利水消肿等功效；土鳖虫味咸，性寒，在本方主要发挥其破血逐瘀的作用；红景天味苦，性平，具有益气、活血、通脉的功效，在胸痹心痛、中风偏瘫气虚血瘀证中运用广泛；人参性温，味微苦，扶正益气；枳壳味苦、辛，微寒，宽中理气、消胀行滞；延胡索味辛、苦，温，行气、活血、止痛，主治胸痹心痛、胸胁、脘腹疼痛[21-22]。甘草味甘，性平，补脾益气，同时也作为本方使药，还起到调和药性的作用。本方根据PCI术后心绞痛血瘀为主，正虚为要的特点配伍而成，标本兼治，全方共奏活血化瘀、行气止痛、养心通络之功效。本研究结果显示，两组治疗后胸闷、倦怠乏力、心悸气短、面色紫黯、胸绞痛等中医证候积分均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)；观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，提示活血化瘀养心通络方治疗PCI术后心绞痛具有良好疗效。

相关研究表明，炎症及血管内皮细胞功能在冠心病发生、发展乃至病情转归过程中均发挥了重要作用[23]。其中hs-CRP是炎症反应的敏感标志物，hs-CRP水平上升与冠心病斑块不稳定性具有密切联系；IL-6 也是用于评估冠状动脉粥样硬化斑块炎症反应状态的重要血清指标物之一。ET-1、vWF主要用于血管内皮细胞功能的评价，其中 ET-1 是重要的缩血管因子，合成部位主要为血管内皮；vWF水平上升说明内皮细胞损伤加重，血管损伤时大量血小板以vWF作为中介在胶原纤维黏附，促进血栓形成。血管内皮细胞损伤激活凝血和纤溶系统，释放活性因子，诱发ET-1、vWF 水平上升，促进冠状动脉痉挛，最终导致心绞痛、心肌梗死等不良事件的出现。本研究结果显示，两组治疗后血清hs-CRP、IL-6、vWF、ET-1水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示活血化瘀养心通络方还能通过降低炎症反应，提升血管内皮细胞功能等途径减轻PCI术后心绞痛症状，并且近年来各项基础实验对方中相关药物上述作用进行了证实。例如有实验证实，丹参提取物丹参酚酸对单核细胞活化具有显著的拮抗效应，阻断泡沫细胞产生的过程，下调促炎因子的释放，抑制血管平滑肌细胞增殖[24]。葛根提取物葛根素在心肌损伤小鼠实验中被证实有一定的心肌微循环改善作用，并能拮抗心肌细胞的炎症反应[25]。以川芎为主要成分的川芎嗪注射液治疗冠心病SD大鼠能舒张血管、保护血管内皮细胞，降低炎性细胞黏附，减少血管内皮自由基损伤等作用[26]。

综上所述，活血化瘀养心通络方治疗PCI术后心绞痛较常规西医治疗疗效更佳，能有效控制心绞痛发作，降低机体炎症反应，提升血管内皮细胞功能。