产褥期盆腹腔多发多囊性间皮瘤1例

罗晓雅，沈媛

(暨南大学附属第一医院 妇产科，广东 广州 510000)

间皮瘤是一种临床罕见的肿瘤，来源于胸膜、腹膜或心包浆膜层。腹膜间皮瘤(peritoneal mesothelioma，PM)约占间皮瘤的1/3，多囊性间皮瘤(multicystic peritoneal mesothelioma MCPM)是一种特殊的来源于腹膜的间皮瘤，其发病率较间皮瘤更低，临床罕见[1]。通过临床观察发现，MCPM主要发生于育龄期妇女，也可见男性病例，MCPM的发病原因尚未确定。由于其发病率极低，现有的临床研究尚无确切证据证实其发病与一系列发病理论的相关性。现阶段的研究认为MCPM具有低至中度恶性潜能[2]。尽管其恶变少见，但是MCMP的生物学行为较差[3]。因而有部分专家建议将MCPM纳入交界性病变。MCMP经积极治疗后的无瘤生存期长，整体预后好。因此，现在主要的治疗方案提倡对MCPM进行肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗的综合治疗。本文对1例发病于产褥期的MCPM患者进行分析，并对MCPM相关内容进行文献复习。

1 病例资料

1.1 一般情况患者，31岁，因“阴道分娩后29 d，发现盆腔占位23 d”于2020年11月2日收入暨南大学附属第一医院妇科。2020年10月19日为患者阴道分娩后1周，因急性右下腹痛至当地医院就诊，首诊为急性阑尾炎，后行常规腹腔镜手术。术中见盆腹腔多发囊性肿物，术中因不明确病理性质未切除病灶，仅取活检行病理检查。术后病理提示MCPM。2020年11月2日至当地医院复查B超示：双侧附件区囊实性包块，与卵巢分界不清，范围分别约为65 mm×25 mm×24 mm、48 mm×26 mm×47 mm；左中下腹见囊性包块，范围约为48 mm×25 mm×49 mm。患者因个人要求转诊至上级医院就诊。自手术病理确诊后近23 d，患者未诉明显不适，无腹痛及其他腹部症状。患者既往无腹腔手术史，产检期间未发现异常。

1.2 入院妇科查体阴道通畅，可见少量褐色分泌物。宫颈肥大，产褥期子宫，质软。左侧附件区可触及一5 cm×3 cm囊性肿物，活动可，无压痛。右侧附件区未触及明显异常，压痛阴性。

1.3 检查和检验结果入院后请病理科行病理阅片会诊，支持MCPM的诊断。血清肿瘤标志物：糖类抗原125为83.3 U·mL-1、糖类抗原199为99.94 U·mL-1。经阴道B超：左侧中腹部见一囊性不均质占位，大小约47 mm×20 mm×32 mm，边界模糊，囊液略欠清晰，未见明显血流信号，性质待定；子宫后方见一低回声不均质占位，与子宫后壁分界欠清，大小约27 mm×10 mm×24 mm，边缘模糊，未见明显血流信号，性质待定；子宫及双附件未见明显异常。盆腹腔MRI示：可见盆腔内子宫周围、双侧附件区及左侧髂骨内上方病灶，MRI不排除外腹膜间皮瘤可能。见图1。

A.子宫周围、双侧附件区见大量直径0.3～1.1 cm的类圆形，病灶与子宫、双侧附件分界不清；B.左侧髂骨内上方可见多个直径0.3～1.8 cm的类圆形长T1长T2信号影，增强扫描可见囊壁及邻近腹膜明显增厚强化。

通信作者：沈媛，E-mail：missy@163.com

1.4 治疗2020年11月12日该患者于暨南大学附属第一医院接受了全麻下经腹腔镜腹壁肿瘤切除术、双侧卵巢囊肿剔除术和腹腔内肿物切除术。术中见左侧腹壁一大小约5 cm×4 cm的囊性包块，其内分隔成多个滤泡状囊肿，盆腔大网膜散在分布数个滤泡样囊性肿块，大小约0.5 cm，双侧卵巢增大，表面可见多个滤泡样囊性肿物(见图2)。术中完全切除盆腔散发肿块。

A.可见腹壁粘连带上的囊性类圆形肿物；B.左侧腹壁多发囊性占位；C.左侧子宫附件处囊性占位。

1.5 术后病理镜下可见大小不一、形状不规则的囊腔，囊壁内衬扁平/立方状的上皮细胞，胞质较丰富，部分胞质透亮，胞核圆形/类圆形，囊腔之间为增生的纤维组织构成，伴有急慢性炎症细胞浸润和纤维素渗出。免疫组化：上皮细胞p-CK(+)，CK7(+)，上皮膜抗原EMA(+)，CK5/6(+)，钙调蛋白Calretinin(-)，WT-1(-)，PAX8(-)，D2-40(-)，Ki67约1%(+)，间质SMA(灶+)，Desmin(灶+)，CD31(内皮细胞+)。见图3。以上所见符合MCPM的表现。左侧卵巢囊肿镜下见符合MCPM、卵巢囊性滤泡的表现。

A、B、C为患者术后病理图像。

1.6 术后情况患者术后恢复良好，建议其行腹腔热灌注治疗，但患者及其家属因个人原因签字拒绝进一步治疗，于术后1周办理出院。出院诊断为腹膜MCPM。出院后定期至暨南大学附属第一医院随诊，复查B超、血清标志物及盆腹腔CT，最近1次随访时间为2021年9月，随访至今未见复发征象。

2 讨论

MCPM是罕见的来源于腹膜浆膜层的良性肿瘤，最常发生于育龄期妇女，占腹膜间皮瘤的3%～5%，发病率约为2/100万，其发病也可见绝经后女性[4]及男性[5]。MCPM最早被Mennemeyer等[6]于1979年首次提出。至2021年9月世界范围内仅报告200多例，多数以个案的形式被报告。

间皮瘤发病与石棉暴露史有明确的相关性，而腹膜MCPM的发病机制暂无定论，现有的病因假说多与病案报道相关联。因其发病多见于育龄期女性，多个个案报道认为其发病与雌激素水平相关，既往患者的雌激素检测出现了轻度升高也支持该推论[7]。既往有MCPM合并妊娠的报道[8]。雌激素对MCPM生长和复发均会造成影响。Weiss等[9]首次提出MCPM的发生可能与炎症相关。Kurisu等[10]发表的个案中明确提出了MCPM的发生与子宫内膜异位症存在相关性。既往多数学者将MCMP归为良性疾病，但由Mino等[2]报道的1例恶性病变文章里建议将MCPM归为交界性病变。

MCPM的症状不具特异性，临床表现不一，以急腹症为首发症状的较多见。MCPM常见表现为腹痛，有压痛，体表可触及肿块。有研究指出诊断MCPM的平均直径为13 cm[11]。存在以阑尾炎为首要症状及诊断的情况[12]。本例患者首发临床表现即为阑尾炎引起的急腹症，手术过程中发现了盆腹腔的多发肿物。MRI在该疾病的术前诊断中有较明确的优势。在MCPM的影像学诊断里，MRI的优先级要高于妇科常规使用的超声检查。血清学相关的检查里，MCPM未表现出相关的特异性。但有2篇个案报道中提出了糖类抗原199升高与多囊新间皮瘤之间的关系，其中1例男性患者的糖类抗原199水平升高[13-14]。本例患者也出现了糖类抗原199水平升高，妊娠及分娩与糖类抗原199的升高无关，考虑该例患者出现的糖类抗原199水平升高可能与MCPM自身的分泌能力相关。

MCPM临床罕见，术前诊断常不明确，最终确诊需依赖于术后病理。免疫组化在MCPM的诊断及鉴别诊断里表现出独特的优越性以及较好的鉴别能力。国际间皮瘤兴趣小组建议将钙调蛋白Calretinin、CK5/6、WT1和D2-40等作为间皮瘤的标志物[15]。近年来的个案报道也可见MCPM以卵巢癌首诊[16]，但术后病理确诊为MCPM。MCPM与卵巢交界性肿瘤及卵巢的恶性肿瘤有着相似的行为学表现。因此，妇产科医生更需要注意MCPM与卵巢的良恶性肿瘤相鉴别，这一鉴别诊断将会影响患者的治疗方案。当临床面对可疑盆腹腔多发多囊性肿物时需谨慎，诊断不能明确时可先行穿刺活检明确疾病性质，避免多次手术导致疾病进展。

近年来针对MCPM的最佳治疗策略是整体切除。既往提出的其他治疗包括了针对某些雌激素依赖性的MCPM患者，用他莫昔芬和促性腺激素释放激素类似物[17]等抗雌激素药物治疗。Jeong等[18]提出了硬化疗法可有效缓解MCPM患者的临床症状。不同于卵巢交界性肿瘤术中破裂与复发的相关性，MCPM术中的医源性囊性病变破裂与复发率之间的相关性尚不确定。但有回顾性分析表明MCPM术后复发率约为50%[19]。由于MCPM多为良性病变，恶性病变罕见，因此尚未建议MCPM患者进行术后的补充治疗，也推荐保留育龄期妇女的生育能力。一项多机构研究表明，采用腹腔热灌注联合肿瘤细胞减灭术治疗MCPM患者，可以实现长期无瘤生存[20]。但是MCPM好发于孕龄期妇女，需要谨慎选择肿瘤细胞减灭术。进行肿瘤细胞减灭术前，需要考虑患者的年龄及生育需求。术后的腹腔热灌注在延缓复发方面的作用是值得肯定的，如无特殊情况，推荐常规使用。虽然MCPM的恶性转化很少见，但现有的观念认为应该将MCPM纳入交界性疾病的范围，不能排除其多次复发后恶变的可能性。术后需严密随访，应与卵巢交界性肿瘤患者术后的随访频率相同，检查手段也应将普通B超更改为优先级更高的CT或者MRI。

本例患者发病年龄为31岁且尚处于产褥期，考虑其后续生育愿望后，选择病灶切除术治疗，并不包括卵巢及子宫切除。术后建议患者进行2～3次的腹腔热灌注治疗，但因其尚处于哺乳期，在与患者本人充分沟通后尊重其选择，考虑术后暂不行腹腔热灌注。

该例发生于产褥期的MCPM个案为世界范围内第1例且与现有的发病假说均无明显相关性。此患者无子宫内膜异位症病史，也不存在多次腹腔镜手术史，术后病理也并未见病灶内大量炎症细胞聚集，发病原因仍不明确。该例患者以急性阑尾炎为首要表现，糖类抗原125、糖类抗原199水平均出现不同程度的升高，发病时期为产褥期，不能排除其发病与妊娠期高雌孕激素水平的相关性，但因MCPM的发病机制不明，这一推论也仍需后续研究佐证。

考虑MCPM高复发率及存在恶变可能的特点，该疾病的治疗不应该以治愈为主要目的，而是通过个体化治疗方案来缓解临床症状，减少复发，延长无瘤生存期。分享该病例的目的在于为临床工作提供新的思路，以减少罕见病的术前误诊，也能减轻患者的心理负担与焦虑感。