血清和肽素、脂蛋白(a)水平预测急性心肌梗死病人短期预后的临床价值

赵曼云，郭蔚虹，张 霞

急性心肌梗死是临床常见的心脏疾病，基本病因为冠状动脉粥样硬化[1]，随着年龄增长发病率呈升高趋势。近年来，我国急性心肌梗死发病率逐渐高，急性心肌梗死病人治疗后可能发生主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)，包括再次心肌梗死、心力衰竭、血运重建、死亡等，严重威胁病人身心健康。因此，早期诊断具有重要的临床意义。已有研究显示，血清肌钙蛋白I(cTnI)可作为临床诊断急性心肌梗死的敏感指标[2]。随着临床实践发现，一些非急性心肌梗死疾病中cTnI出现急性升高，因此利用cTnI诊断急性心肌梗死特异度不高。有研究显示，血清和肽素联合cTnI诊断急性心肌梗死灵敏度为96.67%，特异度为80.95%，提示和肽素可能是诊断急性心肌梗死的潜在血清学指标[3]。有研究显示，脂蛋白(a)是冠状动脉粥样硬化发生的独立危险因素[4]。本研究分析血清和肽素、脂蛋白(a)水平预测急性心肌梗死病人短期预后的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2019年6月在我院血管内科收治的急性心肌梗死病人127例，经病理诊断及冠状动脉造影确诊。其中男79例，女48例，年龄50～78(58.42±7.24)岁。纳入标准：符合中华医学会心血管学分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》相关诊断标准[5]；具有急性心肌梗死典型临床症状，包括胸骨后或心前区剧烈压榨性疼痛；临床资料信息齐全。排除标准：合并肝、肾、肺功能不全；合并恶性肿瘤或血液系统疾病；存在意识障碍不能顺利完成研究；近1个月发生过急性感染史。所有病人或家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 病人入院后由专业医师询问并记录临床资料，包括年龄、性别、既往病史(高血压、高脂血症、糖尿病)、吸烟史及入院收缩压和舒张压等。身高、体重，计算体质指数。

1.2.2 血样采集及检测 采集急性心肌梗死病人胸痛6 h、8 h、12 h、24 h静脉血各4 mL，以3 000 r/min离心10 min后转移血清至洁净EDTA抗凝管，-80 ℃保存待测。采用酶联免疫吸附(ELISA)检测血清和肽素水平，免疫比浊法检测血清脂蛋白(a)水平，采用双抗体夹心ELISA检测血清cTnI水平，试剂盒均购自美国R&D公司，使用仪器为贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪。所有病人于入院后次日抽取晨起空腹静脉血5 mL检测血糖、血脂及其他实验室血清指标等。

1.3 治疗情况 所有病人就诊时给予吸氧和12导联心电图、血压和血氧饱和度监测，根据诊断和治疗指南建议，结合病人情况给予相应治疗，包括镇痛剂、他汀类、抗凝药物、血小板药物及血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等，根据病人临床诊断结果选择经皮冠状动脉介入(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。

1.4 随访及预后 观察所有病人住院期间情况，采用门诊或电话进行定期随访，随访时间6个月，每2周随访1次，记录随访期间病人MACE发生情况。根据是否发生MACE将病人分为MACE组和非MACE组，MACE包括心力衰竭、心源性休克、心律失常、死亡。

2 结 果

2.1 急性心肌梗死病人不同时间血清和肽素、脂蛋白(a)、cTnI水平变化 急性心肌梗死病人胸痛6 h时，血清和肽素和脂蛋白(a)水平已达到最高，之后胸痛8 h、12 h、24 h水平逐渐降低，cTnI在胸痛6 h时水平最低，之后胸痛8 h、12 h、24 h时水平逐渐升高。详见表1。

表1 急性心肌梗死病人不同时间血清和肽素、脂蛋白(a)、cTnI水平变化(±s)

2.2 影响急性心肌梗死病人预后不良的单因素分析 127例病人中，31例发生MACE。MACE组Killip分级≥2级比例、和肽素、脂蛋白(a)、cTnI水平高于非MACE组，左室射血分数低于非MACE组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 影响急性心肌梗死病人预后不良的单因素分析

2.3 影响急性心肌梗死病人预后不良的多因素Logistic分析 以急性心肌梗死病人是否发生MACE为因变量(发生=1，未发生=0)，以和肽素、脂蛋白(a)、cTnI水平为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示：和肽素、脂蛋白(a)、cTnI是影响急性心肌梗死病人发生MACE的独立危险因素。详见表3。

表3 影响急性心肌梗死病人预后的多因素Logistic分析

2.4 血清和肽素、脂蛋白(a)与cTnI对急性心肌梗死预后不良的预测价值 ROC结果显示，血清和肽素、脂蛋白(a)、cTnI诊断急性心肌梗死预后不良的ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.822[95%CI(0.744，0.884)]、0.845[95%CI(0.770，0.903)]、0.703[95%CI(0.615，0.780)]，灵敏度分别为87.10%、83.87%、58.39%，特异度分别为68.75%、79.17%、76.49%，截断值分别为517.63 pg/mL、335.87 mg/L、1.27 ng/mL。3者联合诊断急性心肌梗死预后不良的AUC为0.946，[95%CI(0.917，0.980)]，灵敏度为93.55%，特异度为87.50%。详见图1。

图1 血清和肽素、脂蛋白(a)与cTnI预测急性心肌梗死预后不良的ROC曲线

2.5 不同风险组病人MACE发生情况比较 以ROC曲线联合预测结果，将病人分为高风险组和低风险组，比较两组MACE发生情况，结果显示：高风险组心力衰竭、心源性休克、心律失常、死亡人数所占比例均高于低风险组，两组MACE发生率比较，差异有统计学意义(P=0.026)。详见表4。

表4 不同风险组病人MACE发生情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

急性心肌梗死是全球范围内发病率较高的急性心血管疾病之一，有研究显示，心血管疾病是美国65岁以上人群死亡的主要原因，2015年美国心脏协会(AHA)心脏病和中风统计结果显示，每年约63.5万例新发急性心肌梗死病人和30万例复发病人[6]。随着PCI技术的普及，机械并发症发生率降低，仍有部分病人发生MACE，严重影响健康恢复。本研究共纳入127例急性心肌梗死病人，随访6个月期间31例发生MACE，发生率为24.41%，高于相关研究报道的18.92%[7]，推测可能是病人个体差异的原因，也可能与本研究纳入病人年龄较大有关。

早期血清学检测对预测急性心肌梗死病人短期预后具有重要的临床意义，相关研究显示，肌酸激酶同工酶(CK-MB)、cTnI水平在心肌梗死早期升高[8-9]，但特异度较低，对急性心肌梗死的诊断具有一定的局限性。和肽素是与精氨酸加压素(AVP)相关，包含39个氨基酸的糖肽，是pro-AVP的C端部分，其对V1a受体作用与动脉血管收缩有关[10]。有研究显示，和肽素是一种稳定的肽类，其在血浆的变化与VAP一致，易于估计，是多种脑血管激素功能障碍疾病如多尿多饮综合征、神经系统疾病(缺血性脑卒中、非创伤性脑出血)和神经退行性疾病(多发性硬化症)等的良好诊断标志物[11-12]。袁若雯等[7]研究显示，急性心肌梗死病人胸痛4 h内和肽素水平即上升到最大值，6 h后逐渐下降。本研究由于病人出现胸痛送至医院时间的影响，故胸痛6 h开始进行血液指标检测，和肽素水平与上述研究变化一致，提示和肽素在急性心肌梗死早期诊断中具有一定的临床价值。本研究结果显示，MACE组血清和肽素水平高于非MACE组，是影响急性心肌梗死病人预后不良的独立危险因素，血清和肽素是提示急性心肌梗死病人预后不良的潜在血清学指标。

脂蛋白(a)是一类脂蛋白颗粒，与载脂蛋白A共价结合形成聚合物。脂蛋白(a)颗粒可促进胆固醇异常沉积于血管壁，加速巨噬细胞吞噬低密度脂蛋白胆固醇进而形成泡沫细胞，生成氧化自由基，促进血管斑块形成，加重病人病情[13]。一项研究显示，脂蛋白(a)对急性心肌梗死病人MACE有较高的预测价值，高水平脂蛋白(a)可能通过促血栓形成和促炎作用，增加急性心肌梗死病人不良反应[14]。本研究结果显示，急性心肌梗死病人胸痛6 h时脂蛋白(a)水平达到最大值，之后8～24 h逐渐下降。MACE组血清脂蛋白(a)水平高于非MACE组，是影响急性心肌梗死病人预后不良的独立危险因素，表明高水平血清脂蛋白(a)的急性心肌梗死病人发生预后不良风险较高。进一步ROC曲线结果显示，血清和肽素、脂蛋白(a)、cTnI预测急性心肌梗死病人发生MACE的AUC分别为0.822，0.845，0.704，三者联合检测的AUC为0.946，诊断效能大幅提高，诊断灵敏度和特异度有所提升，与相关研究结果[15]一致。本研究以ROC联合预测结果为依据，将急性心肌梗死病人分为高风险组和低风险组，分析两组MACE发生率，结果显示，高风险组心力衰竭、心源性休克、心律失常、死亡人数所占比例均高于低风险组，两组MACE发生率比较，差异有统计学意义(P=0.026)。提示临床应高度关注高风险组急性心肌梗死病人，及时采取措施，从而降低MACE风险。

综上所述，急性心肌梗死短期预后发生MACE的病人血清和肽素、脂蛋白(a)水平均升高，和肽素、脂蛋白(a)联合cTnI对病人预后不良均有较高预测价值，可能成为预测急性心肌梗死病人短期预后不良的潜在血清学指标。