健脾益气活血方治疗老年衰弱综合征合并脑卒中后睡眠障碍的临床疗效

孟 一，李金辉，李方玲

老年衰弱综合征是老年病人多器官、多系统生理储备能力降低，身体功能减退，认知功能下降而发生的综合结果，引发机体易损性增加，抗应激能力减退，从而出现跌倒、住院、残疾、死亡等多种不良结局发生。脑卒中是老年病人发生衰弱的重要因素之一，脑卒中后睡眠障碍是脑卒中常见的并发症，发生率为78%～89%[1]。有研究显示，脑卒中后睡眠障碍与认知损害呈正相关，严重影响病人预后及恢复，可能导致脑卒中再发[2]。老年衰弱综合征病人由于敏感性差，储备下降，脑卒中后睡眠障碍多见，危害较大。睡眠障碍在中医学属“不寐”“不得卧”等范畴，因外感内伤各种病因导致脏腑气机逆乱、阴阳失衡。有研究显示，气虚证和血瘀证是脑卒中后睡眠障碍的两种主要证候类型[3]。中医药治疗具有不良反应少、耐受性好、不易复发等优势。本研究观察健脾益气活血方联合西药常规治疗老年衰弱综合征合并脑卒中后睡眠障碍的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 老年衰弱综合征诊断参照Fried衰弱诊断标准[4]；脑卒中诊断符合2014年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的诊断标准[5]；睡眠障碍诊断标准符合《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD-3)：伴发失眠、入睡困难、睡眠深度不足、多梦、睡眠-觉醒节律障碍，同时伴有焦虑、抑郁等不良情绪，每周失眠次数3次以上，病程1个月以上[6]。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断标准》及《中医内科学》[7]制定的气虚血瘀型不寐诊断标准：不易入睡或多梦易醒，日间困倦，神疲乏力，气短懒言，自汗，口唇青紫或局部青紫肿胀，刺痛不移而拒按，或肢体瘫痪、麻木，面色晦暗或青灰无华，舌淡紫或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

1.2 纳入标准 年龄>60岁；符合中医和西医诊断标准；睡眠障碍发生在脑卒中后。

1.3 排除标准 病情危重、意识不清、认知功能障碍或失语等原因不能配合；合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍；对本研究使用药物过敏；因其他疾病或使用药物引起的睡眠障碍。

1.4 一般资料 连续性回顾2016年10月—2020年2月北京老年医院就诊的符合老年衰弱综合征合并脑卒中后睡眠障碍病人120例。所有病人均在西医标准治疗基础上给予营养支持干预、心理疏导治疗、适当的体育锻炼。将辨证论治应用健脾益气活血方加减的病人64例作为试验组，其中男24例，女40例；年龄(73.77±7.88)岁；老年衰弱综合征病程1～7(3.5±0.9)年；睡眠障碍病程1～13(3.7±1.2)个月。将接受西医标准治疗的病人56例作为对照组，其中男24例，女32例；年龄(73.41±7.47)岁；老年衰弱综合征病程2～6(3.5±0.6)年；睡眠障碍病程2～12(3.6±1.5)个月。住院期间采集病人一般资料、病史特征、体格检查、辅助检查、住院期间治疗、睡眠情况、日常生活能力、智能精神状态等情况。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究遵循《世界医学协会赫尔辛基宣言》。

1.5 治疗方法 对所有病人进行健康宣教，使其对脑卒中后睡眠障碍有理性、客观的认识，同时进行心理疏导，安抚情绪，督促病人规律作息，适当锻炼，禁止睡前服用含有咖啡因、茶、酒精等有中枢神经兴奋作用的食物。遵医嘱给予苯二氮卓类受体激动剂等常规药物治疗。试验组加服健脾益气活血方，组方：黄芪30 g，党参15 g，麦冬10 g，五味子6 g，山药15 g，陈皮10 g，砂仁6 g，当归10 g，川芎10 g，地龙10 g，夜交藤30 g，合欢花15 g。药物由北京老年医院药房提供，由煎药室统一制备，每日1剂，每次200 mL，每日2次，早晚饭后30 min服用。主方及主要药物均符合上方，即使临床加减，也与病例纳入标准不冲突。病人入组期间遵医嘱服药，均无自行停药。两组疗程均为3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分及临床疗效评定 根据《中药新药临床研究指导原则》[8]制定积分量表，观察治疗前后病人中医证候积分，评价临床疗效。包括不易入睡、多梦易醒、日间困倦、神疲乏力、气短懒言、自汗、口唇青紫、面色晦暗共8项，按照轻中重分级评分，每项3分，总分越高提示症状越重。舌脉仅描述，不计分。痊愈：睡眠时间基本恢复正常，睡眠程度较深，入睡时间明显缩短，醒后精神状态好，中医证候积分减少>80%；有效：睡眠情况明显好转，睡眠时间、睡眠深度均有所增加，入睡时间缩短，中医证候积分减少40%～80%；无效：睡眠情况无明显改善，中医证候积分减少<40%。

1.6.2 睡眠质量 观察病人治疗前后匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)及失眠严重程度指数量表(Insomnia Severity Index，ISI)。评分越低提示症状越轻。

1.6.3 生活质量 观察病人治疗前后生活质量，包括日常生活活动能力(Activities of Daily Living，ADL)和简易精神状态检查量表(MMSE)。评分越高提示生活质量越好。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗前，两组中医证候积分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，试验组不易入睡、日间困倦、神疲乏力、气短懒言、自汗、面色晦暗积分及总分低于治疗前(P<0.05或P<0.01)，对照组中医证候各分项积分及总分低于治疗前(P<0.05)，且试验组不易入睡、多梦易醒、日间困倦、神疲乏力、气短懒言、自汗、口唇青紫、面色晦暗积分及总分低于对照组治疗后(P<0.01)。详见表1。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位：分

2.2 两组临床疗效比较 经Riddit分析，两组临床疗效比较差异有统计学意义(Z=-7.765，P<0.01)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较(±s)

2.3 两组治疗前后PSQI和ISI评分比较 治疗前，两组PSQI和ISI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，两组治疗后PSQI和ISI评分均降低(P<0.01)，且试验组低于对照组(P<0.05或P<0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后PSQI和ISI评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组治疗前后ADL和MMSE评分比较 治疗前，两组ADL、MMSE评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，两组治疗后ADL和MMSE评分均升高(P<0.01)，且试验组高于对照组(P<0.05或P<0.01)。详见表4。

表4 两组治疗前后ADL和MMSE评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

衰弱是由于机体多个系统功能衰退，导致储备能力下降、应激能力减退、易损性增加，是一种常见的与年龄相关的老年综合征，可增加跌倒、认知障碍、住院、死亡等风险[9]。脑卒中是一种常见病、多发病，世界范围内60岁及以上人群中脑卒中居死因第2位[10-11]，在我国为死因首位[12-13]。随着人口老龄化加剧，罹患衰弱综合征及脑梗死人群不断增加，二者互为因果，亦可兼而有之，使疾病复杂，给医疗体系、病人家庭带来沉重的负担[14]。

有研究显示，多数脑卒中病人出现睡眠障碍症状，这一症状易被其他症状掩盖遭到忽视，加剧了脑卒中病情恶化，影响病人生活质量[15]。对脑卒中后睡眠障碍早期干预可提高脑卒中康复率，减少复发，促进认知功能恢复[16]。临床治疗脑卒中后睡眠障碍主要采用苯二氮卓类药物、抗抑郁药物或镇静催眠药物，虽然起效快，但长期使用易出现药物依赖、耐受、复发等不良反应。脑卒中后睡眠障碍可能的病理生理机制包括以下几方面：①与睡眠相关的解剖部位受损[17]，脑卒中发生于额叶皮质、基底节区和脑干等部位时睡眠障碍发生率较高。②内分泌代谢失调，脑卒中后脑血流重新分配，脑卒中病变部位缺血缺氧，影响上行网状激活系统的反馈调节，进而影响睡眠调节[18]。③神经递质紊乱，去甲肾上腺素、多巴胺、褪黑素、5-羟色胺、乙酰胆碱等参与睡眠调节的激素受到影响，难以维持正常的睡眠深度、节律，有效参与睡眠-觉醒调节过程[19]。④消极情绪释放，脑卒中后抑郁、焦虑等消极情绪可能对睡眠产生负面影响，长期睡眠不佳又加重抑郁的发生发展，二者相互影响，形成恶性循环[20]。⑤其他因素，脑卒中后造成的肢体运动障碍、呼吸异常、疼痛及住院治疗过程中睡眠环境不佳等均对睡眠产生影响。

本研究采用国内外认可度较高、使用广泛的PSQI及ISI量表对病人睡眠及治疗效果进行评估[21]，同时采用ADL、MMSE量表对病人日常生活能力和智能精神状态进行评估[22]。其中，PSQI量表从病人主观感受及观察记录上多维度评价睡眠质量、时间、持续性、效率、日间感受及接受治疗等。ISI量表主要通过病人对睡眠的主观感受评价失眠对日常生活的影响。本研究结果显示，治疗后两组PSQI、ISI评分均较治疗前下降(P<0.01)，ADL、MMSE评分较治疗前升高(P<0.01)。提示药物治疗可显著改善脑卒中后睡眠障碍、日常生活能力及认知状态。

中医学对脑卒中后睡眠障碍的发病机制缺乏统一认识。脑卒中属于“中风”范畴，《杂病源流犀烛·中风源流》记载：“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病”。表明气血充盈通畅是人体正常生命的保障和基础。中风是由于气血逆乱、阴阳失调，上犯于脑而引发，为本虚标实之证。睡眠障碍属于“不寐”，老年病人脑卒中后睡眠障碍，多为正气亏虚、阴血耗伤，脉络瘀阻引发阳不入阴引起。脑卒中后睡眠障碍老年病人气虚、阴虚、血瘀、痰浊、气郁等是主要的证候类型。老年衰弱综合征病人多由五脏虚损引发。本研究选取气虚血瘀症病人，治疗中应用健脾益气活血之法加以治疗。建立于现代西医学体系基础上的单纯睡眠量表不能有效反映病人全身症状，也不能较好地评价中医再治疗中辨证论治的临床特色，进一步使用中医证候积分评估病人整体状态，通过疗效比较直观评估病人治疗情况。本研究结果显示，两组中医证候积分较治疗前均降低(P<0.05或P<0.01)，且试验组低于对照组(P<0.01)，提示试验组中医证候较对照组改善明显。试验组中不易入睡、多梦易醒、日间困倦、神疲乏力、气短懒言、自汗、口唇青紫、面色晦暗积分及总分低于对照组(P<0.01)；试验组临床疗效优于对照组(P<0.01)。提示中医健脾益气活血方治疗老年脑卒中后睡眠障碍疗效显著，尤其在缩短病人入睡时间，提高日间精力，减少困倦、乏力、气短、自汗及改善面色方面疗效显著。

健脾益气活血方重用黄芪，黄芪是补药之长，《神农本草经》列之为上品，且效用由小到大，逐渐增加，不易上火，现代药理研究表明，黄芪中皂苷、多糖、氨基酸等成分对血管具有双向调节作用，通过改善血管收缩和舒张对脑血管循环、组织损伤进行修复，从而发挥强心、调节血压、抗心律失常、保护心血管系统等功能[23]。黄芪大补元气，以气帅血，气旺则血行，配伍党参、麦冬、五味子三药，补元气益肾水，清肺中伏火，养阴生津，现代研究证实，三药共用可提高心排血量，升高血压，改善供血。山药性味甘平，入脾、肺、肾三经，《本草备要》记载其可“治诸虚百损，健脾开胃，止泻生精”，亦可“补不足，清虚热，固肠胃，润皮毛，化痰涎”。陈皮辛行温通，有行气止痛、健脾和中、梳理气机、燥湿化痰之功，《神农本草经》记载其“同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降”。砂仁为“醒脾调胃要药”，可煎液增强胃功能，促进消化液分泌，增强肠蠕动。三药合用，配伍党参、麦冬等共奏健脾开胃行气之功。当归“其性甚动，入之补气药中则补气，入之补血药中则补血”，可活血和血，在活血通络同时不伤气血；有研究表明，当归可促进血液新生，降低血液黏度，抗血小板聚集[24]。川芎活血祛瘀，与当归合用以求化瘀不伤血。地龙通经活络，行散走窜，推动血行，瘀去络通。合欢花、夜交藤养血解郁安神，引阴入阳。

综上所述，健脾益气活血方可有效改善老年脑卒中后睡眠障碍病人中医症状及睡眠。由于本研究为单中心、回顾性分析，样本量有限，未开展随访，可能导致结果存在一定偏倚，需进一步深入研究，精炼处方，为临床治疗提供更多指导、依据。