STEMI病人PCI术后院内主要不良心血管事件的影响因素分析

邓军将，刘焕云，黄 岚

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的严重类型，急诊经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗STEMI的有效手段，能再通冠状动脉，使心肌获得再灌注，进而挽救濒死的心肌，缩小梗死范围。尽管如此，10%～15%的STEMI病人PCI术后可能发生主要不良心血管事件(MACE)，影响近期预后，增加死亡率[1-3]。因此，早期识别可能发生PCI术后院内MACE的STEMI病人并进行干预，有助于优化治疗结局，降低死亡率。多项临床研究证实，血常规及生化指标是STEMI病人PCI术后院内MACE的影响因素，其中中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血小板/淋巴细胞比值(PLR)、单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值(MHR)、C反应蛋白/清蛋白比值(CAR)等对院内MACE具有预测价值[4-7]，但临床研究仅对单一指标进行预测，预测效能有限。用于预测MACE的指标均为实验室常规项目，易于获取，本研究利用Logistic回归模型对预测指标进行综合分析，探讨院内MACE预测模型的有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年9月—2020年9月在陆军军医大学第二附属医院接受PCI治疗的STEMI病人126例。纳入标准：符合相关指南[8]中STEMI标准；发病后12 h内接受PCI；临床资料完整。排除标准：入院前接受过溶栓、心肺复苏的病人；合并原发性心肌病、心瓣膜疾病、慢性心力衰竭；既往有心肌梗死、脑梗死等心脑血管疾病病史；合并自身免疫性疾病、急慢性感染、血液系统疾病、恶性肿瘤；近期使用过激素、免疫制剂等。

1.2 研究方法

1.2.1 院内MACE的评估 PCI术后住院期间发生MACE，包括心源性或全因性死亡、恶性心律失常(包括室性心动过速、心室纤颤、Ⅲ度房室传导阻滞)、再发心肌梗死、再发心绞痛、急性心力衰竭、脑卒中。

1.2.2 收集资料 查阅病历，收集病人一般资料、实验室检查资料、影像学检查资料。一般资料包括性别、年龄、既往史(高血压、糖尿病)、吸烟史、发病至PCI时间。实验室检查指标包括入院后24 h内血常规、生化指标、心肌酶指标。血常规指标包括白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEUT)、淋巴细胞计数(LY)、血小板计数(PLT)、单核细胞计数(MO)、血红蛋白(Hb)；生化指标包括总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血糖(FBG)、C反应蛋白(CRP)、清蛋白；心肌酶指标包括心肌肌钙蛋白I(cTnI)、磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)。计算NLR、PLR、MHR、CAR。影像学检查资料包括病变血管数量、支架植入个数、冠状动脉Gensini评分和Grace评分。

2 结 果

2.1 MACE组与非MACE组临床资料比较 126例病人中发生MACE 16例。MACE组MO、NEUT、LDL-C、FBG、CRP、cTnI、CK、CK-MB、NLR、PLR、MHR、CAR均高于非MACE组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表1。

表1 MACE组与非MACE组临床资料比较

2.2 MACE组与非MACE组影像学资料比较 MACE组Gensini评分、Grace评分均高于非MACE组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 MACE组与非MACE组影像学资料比较

2.3 PCI术后发生院内MACE影响因素的Logistic回归分析 以是否发生MACE作为因变量，以差异有统计学意义的MO、NEUT、LDL-C、FBG、CRP、cTnI、CK、CK-MB、NLR、PLR、MHR、CAR、Gensini评分、Grace评分作为自变量，纳入Logistic回归模型进行分析，结果显示：NLR、PLR、MHR是MACE的影响因素(P<0.05)。详见表3。

表3 PCI术后发生院内MACE影响因素的Logistic回归分析

2.4 NLR、MHR及两者联合指标预测MACE的临床价值 根据Logistic回归分析生成NLR、PLR、MHR联合方程：-14.304+1.668×NLR+0.028×PLR+7.429×MHR，以回归方程作为联合指标。采用ROC曲线分析NLR、PLR、MHR及NLR、PLR联合MHR预测MACE的ROC曲线下面积(AUC)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见图1、表4。

图1 NLR、MHR及联合指标预测MACE的ROC曲线图(A为NLR预测MACE的ROC曲线图；B为PLR预测MACE的ROC曲线图；C为MHR预测MACE的ROC曲线图；D为NLR、PLR联合MHR预测MACE的ROC曲线图)

表4 NLR、MHR及联合指标预测PCI术后发生院内MACE的临床价值

3 讨 论

PCI是治疗STEMI的有效手段，但PCI术后发生院内MACE会增加病人死亡率，影响近期预后。相关研究显示，STEMI病人PCI术后院内MACE发生率为10%～15%[1-3]。本研究纳入的126例STEMI病人中，16例病人发生PCI术后院内MACE，发生率为12.70%，与既往研究结果[1-3]一致。相关研究显示，使用硝普钠、尼可地尔、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂对PCI术后MACE具有预防作用[9-11]。临床实践中，及时准确的筛查可为PCI术后发生院内MACE的高危病人制定个体化防治措施提供依据。炎症反应参与冠状动脉粥样硬化各个阶段的生物学环节，包括血管内皮损伤、血小板激活聚集、血栓形成等[12-14]。外周血中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞在炎症反应中发挥着调控作用，血小板参与血栓形成，CRP可反映炎症状态，实验室检测NEUT、LY、MO、PLT、CRP等指标操作便捷，但单一指标评估炎症或血栓灵敏度及特异度较差。多项研究采用常规指标比值进行临床评估，结果显示：NLR、PLR、MHR、CAR等可作为STEMI预后的评价指标[4-7]。

NLR、PLR、MHR、CAR等通过血常规及生化检测结果即可完成，临床操作简便迅速、易于推广。本研究分析相关指标与STEMI病人PCI术后院内MACE的关系，结果显示：发生MACE的病人NLR、PLR、MHR、CAR均高于未发生MACE的病人。中性粒细胞、单核细胞具有促炎活性，引起多种促炎细胞因子分泌，在STEMI发病过程中可促进血小板活化及聚集，造成血栓形成[15-16]；淋巴细胞在炎症反应中的调控作用复杂，在STEMI急性起病应激状态下，应激及炎症均可抑制淋巴细胞生成，造成淋巴细胞减少[17]。既往研究显示，淋巴细胞减少与不良心血管结局有关[18]。结合本研究及既往文献分析结果，NLR、PLR、MHR、CAR等变化表明炎症反应及血小板过度激活，进而提示炎症反应及血小板过度激活可能与PCI术后院内MACE发生有关。

既往文献仅关注了NLR、PLR、MHR、CAR等单一指标的评估及预测价值，预测MACE临床效能较弱。由于上述几项比值的计算均来自血常规及生化检查结果，在临床实践中可同时得到几项比值并联合评估STEMI预后，进而有助于提高预测效能。基于此，本研究将上述比值及其他临床资料纳入Logistic回归模型并进行MACE影响因素的分析，结果显示：NLR、PLR、MHR是PCI术后发生院内MACE的影响因素； ROC曲线分析证实NLR、PLR、MHR对MACE均具有预测价值，但预测效能较弱，ROC曲线下面积分别为0.719，0.675，0.693。为提高预测效能，本研究采用Logistic回归分析生成了NLR、PLR联合MHR预测方程，联合指标预测PCI术后院内MACE的AUC为0.824，预测价值高于单一指标。

综上所述，NLR、PLR、MHR增加与STEMI病人PCI术后发生院内MACE有关，NLR、PLR联合MHR对院内MACE预测价值更高，Logistic回归模型中得到NLR、PLR联合MHR对院内MACE的预测价值优于单一指标。本研究不足之处是样本量有限，虽然NLR、PLR联合MHR一定程度提高了预测价值，预测特异度明显增强，但灵敏度降低，今后应扩大样本量，优化NLR、PLR联合MHR预测MACE的效能。