中医脑病临床路径的应用现状

孙永康，刘向哲，韩景辉，杨海燕，王新志，刘彩芳

临床路径是一种规范的医疗行为，对病人的诊疗形成标准化方法，包含循证医学、整体护理等多方面内容，对病人医疗费用及住院时间的控制有重要作用[1]。中医脑病临床路径的启蒙来自《伤寒杂病论》，该书既注重个体差异，又蕴含整体规律的思想，具备临床路径的要素，从单次的处方中发现可重复的临床规律，为现代临床路径思想提供了良好的借鉴作用[2]。2010年国家中医药管理局医政司发布了《22个专业95个病种中医临床路径》，旨在规范常见疾病的诊疗，以提高整体医疗水平并减少医疗资源的浪费。在文献研究的基础上，现综述中医常见脑病相关临床路径应用现状，为中医脑病临床路径的实施提供依据。

1 中风病

1.1 缺血性中风

1.1.1 急性期 江云东等[3]采用国家中医药管理局发布的中风病临床路径治疗缺血性中风急性期病人55例，与未采用路径治疗的60例病人进行比较，结果显示，使用临床路径治疗病人的临床疗效、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、生活能力评分及卫生经济学指标均改善，认为临床路径的使用可提高临床疗效，降低医疗成本。唐利娟[4]在西医治疗基础上，给予病人口服补阳还五汤及针刺治疗，构建中风病气虚血瘀证临床路径诊疗方案，对63例中风病急性期气虚血瘀证病人进行治疗，与单纯使用西医基础治疗的对照组41例病人进行比较，治疗2周后，结果显示，使用路径组疗效优于对照组，且治疗时间和住院费用更低。彭皓均等[5]回顾2013年—2016年收治的792例病人，临床路径使用率达到了80%以上，病人出院30d功能改善程度优于使用临床路径前，按照临床路径管理中风，能较好地规范疾病诊疗，提高临床疗效。

1.1.2 恢复期 冶尕西等[6]观察国家中医药管理局公布的中风病恢复期针灸治疗为主的临床路径疗效，选取中风恢复期病人80例，随机分为路径组和非路径组，非路径组采用中医常规治疗，路径组按照中风病针灸为主的临床路径治疗，以5 d为1个疗程，共干预4个疗程，治疗前、治疗后、入组3个月后分别对两组神经功能缺损程度、日常生活能力进行评定，结果显示，路径组神经功能缺损程度、日常生活能力均优于非路径组，且路径组治疗时间及总费用较非路径组明显降低。

1.2 出血性中风 雷花[7]以常规西医治疗加用醒脑静注射液、口服“破血化瘀，填精补髓”中药及配合针刺、推拿治疗构建临床路径，与常规西医治疗比较，对多中心的108例病人进行4周干预，结果显示，51例进行临床路径诊疗方案干预的路径组病人神经功能改善程度及血肿吸收速度优于对照组，平均住院时间较对照组减少超过2 d，药物经济学评价结果显示，路径组总费用降低，每提高1%有效率，血肿减少1 mL及NIHSS评分每改善1分，路径组花费分别减少16.33元、198.56元、700.07元。

1.3 中风后并发症 宫伟国等[8]研究显示，依托于临床路径信息监测管理平台，采用中风后肢体痉挛诊疗路径治疗的病人相较于未采用诊疗路径治疗的病人，能显著提高临床疗效和病人满意度，同时显示出较好的经济优势。王君等[9]在治疗中风后口面部功能障碍时开展包括推捏、刺激及训练手法的中医促通按摩，在临床观察基础上形成临床路径，使用该路径的病人治疗总有效率高于未使用的病人，住院费用明显降低。

2 眩晕病

眩晕医学科是近几年颇受重视的专科，临床路径的建立和使用促进了该学科的建设与发展[10]。刘作印等[11-12]以200例眩晕病病人为研究对象，同时对中医证型进行辨证，运用《22个专业95个病种中医临床路径》中临床路径进行治疗，结果显示，除无肾精不足证，该路径中其他证型均有分布，且治疗方案均有效。梁健威等[13-14]分别对广东省中医院诊断为颈性眩晕、椎基底动脉供血不足、良性位置性眩晕的病人进行观察，对照组根据诊断使用甲磺酸倍他司汀、倍他司汀或手法复位等治疗，试验组采用中西医结合眩晕病诊疗方案，在常规治疗基础上加用针灸、药枕、口服中药及注射中药，疗程为14 d，对病人眩晕症状、前庭症状、生活质量进行评估，结果显示，两组治疗后均较治疗前有明显改善，治疗第3天及第14天疗效比较差异无统计学意义，治疗后2周及3个月随访疗效，试验组优于对照组，认为该临床路径的实施可改善病人近期及远期疗效。孙平等[15]对50例病人进行观察，随机分为对照组及试验组，试验组按照国家中医药管理局发布的中医临床路径方案执行，以14 d为1个疗程，结果显示，治疗后两组进行比较，采用临床路径的试验组平均住院时间、住院费用、临床疗效和病人满意度均优于对照组，提示临床路径的使用可缩短住院时间，控制医疗费用，保证医疗质量，提高病人满意度。

2.1 颈性眩晕 张国雄等[16]对来自广东省中医院各分院急诊科的120例颈性眩晕病人进行观察，将病人随机分为治疗组及对照组，治疗组予以临床路径为模板的治疗，对照组予以常规治疗，以口服中药7 d及静脉输注中成药3 d为疗程，观察眩晕治疗的起效时间、眩晕改善情况、治疗费用及急诊留观时间，结果显示，治疗组相较于对照组症状开始缓解时间较早、留观时间缩短、视觉模拟评分和国际眩晕障碍评分量表改善显著，且在检查和其他费用无明显差异情况下，治疗组总费用及日平均费用均明显低于对照组。也有报道使用中医非药物临床路径，贾维刚等[17]观察1234取穴法针刺临床路径的治疗效果，结果显示，路径组有效率高于对照组，且治疗时间短于对照组，颈性眩晕评价量表(ESCV)评分高于对照组；医疗费用方面，路径组每获得1个ESCV评分，相较于对照组少花费241.38元，每减少1 d住院时间，少花费365.44元，成本-效果比更高。

2.2 高血压性眩晕 陈勋善[18]观察76例因原发性高血压导致的眩晕病人，使用国家中医药管理局临床路径进行管理的病人住院天数及住院总费用较未实施临床路径管理的病人少，认为该临床路径管理发挥了积极的作用。李成等[19-20]选取门诊高血压病人，随机分为路径组和非路径组，路径组按照国家中医药管理局临床路径进行治疗，非路径组按照传统诊疗思路治疗，结果显示，路径组接受临床路径治疗占比超过95%，路径组中医证候改善有效率、降压有效率、降压达标率、血压达标时间、治疗疗程满意率、治疗效果满意率等多项指标均优于非路径组，平均门诊就诊次数及治疗天数少于非路径组，医疗成本更低。

2.3 后循环缺血性眩晕 杨文豪等[21]采用前瞻性队列研究方式，收集湖南中医药大学第一附属医院100例住院病人，随机分为对照组和试验组，对照组采用常规方案治疗，试验组严格按照国家中医药管理局所发布中医临床路径方法治疗，出院时及出院后90 d进行疗效评价，结果显示，试验组总有效率达到97.8%，平均住院日下降4.1 d，住院费用减少1 996元，合并症发生率下降6%，复发率下降1.1%，病人满意度上升超过6%。李进[22]收集来自广东省中医院的58例住院病人，比较国家中医药管理局所发布中医临床路径方法和主管医生经验治疗方法，出院时收集疗效、住院费用、住院时间等信息，出院1个月后进行随访，结果显示，实施路径组对路径的接受度达到100%，总有效率为100%，主要伴发症状改善更优，住院费用更少，疗程更短，病人对诊疗服务更满意。

3 头痛病

头痛病的临床路径以中医护理临床路径为主。杨复君等[23]对77例头痛病病人进行观察，对照组予以正常护理，试验组加用护理部及脑病科联合制定的中医护理临床方案，干预7 d后，结果显示，试验组临床疗效、病人满意度及住院时间、住院费用方面取得了较好的效果。陈美华[24]直接以常规护理与中医护理临床路径进行对比，干预时间为1周，结果显示，使用临床路径组病人头痛治疗有效率较常规护理组更佳，抑郁及焦虑评分更低，病人对护理工作的满意度更好，且具有明显的差异。

4 不 寐

严晓丽[25]在辨证基础上使用中药、中成药诊疗方案治疗不寐，按照临床路径管理，结果显示，使用路径治疗方案的病人匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)及SPIEGEL量表评分均较治疗前明显改善。刘妤等[26]使用针刺诊疗方案治疗不寐，与采用艾司唑仑的治疗组对比，路径组平均住院费用降低，临床疗效及病人满意度提高。郭梦丽[27]使用其他针刺治疗的临床路径组，与艾司唑仑治疗的西药组进行比较，临床路径提高了睡眠质量及病人满意度，而且降低了住院费用，缩短了住院时间，同时取得了更好的安全性。虽然对不寐的中医临床路径应用相对较少，上述研究结果显示，无论是中医药临床路径还是针刺临床路径的使用，均取得较好的临床获益，且有较好的安全性及病人满意度。

5 文献发表时间

检索4种病种中医临床路径报道40篇，时间分布见图1，文献发表时间集中于2011年—2016年，2016年后下降。

图1 文献发表时间

6 小 结

对现有研究报道分析可见，常见脑病如中风病、眩晕病、头痛病、不寐病中医临床路径的报道主要集中于2011年—2016年，而2016年后对相关报道较少，可见随着国家中医药管理局关于常见病种临床路径发布后，对临床产生了影响，临床路径相关研究开始增多，但整体研究数量较少，且近年来对该方面的研究不足。现有研究多采用国家中医药管理局公布的临床路径，尤其是对中风病及眩晕病的诊疗，且相较于未实施临床路径的病人，临床疗效更好、医疗花费更低、病人住院时间更短、病人满意度更高，可见临床应推广国家中医药管理局公布的临床路径。