解释脑卒中后吞咽障碍循证护理转化效果的现实主义综述

吞咽障碍是脑卒中后常见功能障碍之一， 易导致患者发生误吸、肺炎等并发症

。 护士开展吞咽障碍筛查等相关循证实践有利于促进患者吞咽功能康复。 然而，在国内临床情境下推动吞咽障碍循证护理转化面临诸多动态、交错的障碍因素

。 综述各种因素的影响并分析“哪些护理措施在何种临床情境下可以成功实施”， 有助于推动循证实践。 现实主义综述（realist review）正是尝试揭示在某些情境下复杂干预项目实施成败的因果机制的一种整合性研究方法

，而目前国内护理领域鲜有现实主义综述。 因此，本研究以计划行为理论（Theory of Planned Behavior，TPB）为理论基础

，汇总分析国内外脑卒中吞咽障碍循证护理转化研究，旨在系统地解释在不同情境因素作用下吞咽障碍循证护理转化成功或失败的原因，为推动我国护理领域吞咽障碍循证实践提出参考建议。

1 资料与方法

1.1 方法的选择依据 本研究采用现实主义综述方法，参考RAMESES（Realist and Meta-review Evidence Synthesis: Evolving Standards）项目相关规范进行报告

，理由如下：吞咽障碍循证护理转化是一个复杂的过程，受护士认知技能、工作流程、临床环境等多因素影响。相比系统综述，现实主义综述更适用于探讨循证转化的因果机制及其如何受到临床情境的制约

，契合本研究的目的。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：（1） 针对吞咽障碍问题，以循证证据指导临床护理实践的研究；（2）研究对象为脑卒中吞咽障碍患者；（3）研究内容与吞咽障碍循证护理转化相关；（4）研究内容与循证护理转化的过程及效果相关，包括决定因素（即促进和障碍因素）、实施率、可持续性等

；（5）语言为英文或中文。 排除标准：（1）未明确提供吞咽障碍相关循证护理证据的文献；（2） 无法获取全文的会议摘要；（3）重复发表的文献。

1.3 文献检索 检索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国知网、中国生物医学文献数据库、 万方数据库和重庆维普科技期刊数据库从建库至2021 年5 月的文献。 检索策略以知网为例：（（（主题=脑卒中 或者 主题=脑中风 或者 主题=脑梗 或者 主题=脑梗塞 或者 主题=卒中 或者 主题=脑血管意外 或者 主题=脑缺血 或者 主题=脑出血 或者 主题=脑梗死） 并且（主题=吞咽困难 或者主题=吞咽障碍）） 并且 （主题=循证护理 或者 主题=循证实践 或者 主题=基于循证 或者 主题=基于证据 或者 主题=证据应用 或者 主题=最佳证据 或者 主题=证据转化 或者 主题=知识转化））

1.4 数据整理 使用Note Express 软件管理文献，使用Excel 提取和整理文献信息。 第1 步是将文献内容按3 个方面，即护理措施及特点、实施计划和实施环境进行汇总整理，其中实施环境涵盖实施准备度（readiness for implementation）等6 个要素

。 第2 步是将文献关于干预实施成功和失败原因的关键论述研读后，提取文献中同一要素的相关信息，制作信息对比分析表。 第3 步是将提及同一实施结局的文献及内容用同一颜色进行标注， 同时提取和整理文献名称等基本信息。

1.5 文献分析

（1）经历活动评价。为了衡量经历活动的活动效果，教师设计经历活动适宜性和有效性评价量表，利用评价量表对经历活动的活动目标、活动内容、活动方式、活动效果等方面进行评价。如活动内容评价中重点关注活动内容是否来源于幼儿的兴趣和需要、是否贴近幼儿的生活经验，能否引起幼儿的有效学习，是否具有挑战性，环境和材料能否满足幼儿的探索、操作和交往等活动的需要，是否注重教育资源的开发和整合等，以此来促进教师的反思，以便随时调整活动方案，使经历活动实现从知识到经验的转变，实现以教师为中心向以幼儿为中心的转变。

其次， 临床提供吞咽障碍循证护理培训不足的情况介由知觉行为控制起作用。据研究报道，循证护理转化前，很多护士由于未经过培训，担心自身缺乏知识和技能无法实施吞咽障碍循证护理

。 如Mccurtin 等

发现，护士认为调制饮食过于复杂难懂，不愿为患者提供饮食护理，致使饮食护理实施率低下。当临床开展相关培训，一定程度上可调节知觉行为控制这一要素并提高干预实施率。 这在Ilott等

的报道中得到验证，护士把为吞咽障碍患者选择合适质地的食物当作一种挑战， 其在接受培训后信心增加并付诸了实践。

RAMESES 项目提示， 创新扩散及行为改变相关理论在阐明“情境-机制-结局（Context-Mechanism-Outcome, CMO）”3 个要素后重新定义，可直接用作项目理论、解释干预结局产生的因果关系

。 明晰CMO 的含义可知，机制即指“利益相关者对于施加于其身上的干预项目的认知或情绪反应”

。 机制相比于情境、结局这2 个要素更具普遍解释效力，是发展项目理论的突破口。 由于TPB 作为中域理论，对特定背景下的人类行为包括医疗护理行为有良好的解释能力

，有助于遵循回溯推理的逻辑

，分析吞咽障碍循证护理相关的情境、结局并解释原因。 因此，本研究以TPB 为项目理论机制解释的基础，将相关概念作为分析护士护理行为调节机制的要素。

计划行为理论中， 行为态度是指个体对于行为有正向或负向的评价, 主观规范是指个人对于是否采取某项特定行为所感受到的社会压力(也称社会规范), 知觉行为控制是指个人基于过去的经验和预期对执行特定行为的阻碍的感知， 当个人预期的阻碍越少，知觉行为控制就越强

。

1.5.2 基于理论分析文献 按照以下步骤分析文献内容：（1）依照CMO 范式提出假设，例如：如果医院出台科室实施吞咽障碍循证护理的相关奖励政策(C)，医护人员的态度可能因为护理吞咽障碍患者可获得更多回报而变得积极(M)，进而提高护理实施率(O)；（2）通过阅读文献，提取并联系与假设有关的信息。 将信息按情境、机制、结局3 类进行分类；（3）重复阅读文献，对文献信息反复验证的、符合因果逻辑关系的假设加以修正，确定CMO 解释路径。

2 结果

2.1 文献检索结果 按检索策略初步检索并获得412 篇文献，去除重复文献后，经过阅读和筛选，最终纳入文献21 篇，文献筛选流程及结果见图1。

最后，在配套工具不适用的情况下，护士受到知觉行为控制影响。 研究报道，护士十分担心EAT-10（10-item Eating Assessment Tool）等筛查工具不适用于临床，阻碍了护士进行吞咽筛查

。 其他研究虽未明确提出缺乏相应工具阻碍护士实施干预， 但多将完善配套工具作为促进干预实施的措施， 如规范护理记录表、设置操作提示卡等

。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入21 篇文献共涉及16 个循证转化项目。 除McCurtin 等开展的项目外，其余15 个项目均推进了吞咽筛查的循证转化。 共7个项目涵盖筛查后康复护理的内容； 虽然康复护理内容说法不一， 但涉及的干预以康复训练、 饮食护理、并发症预防（营养风险筛查、口腔护理）、健康教育等4 项为代表。 纳入文献的基本特征见表1。

城市建筑区域内部常用中水，依据中水来源和中水的存储位置，可以被分为建筑物中水以及建筑小区中水两种类型。这两种类型的中水在回用系统当中的应用特点和应用要求虽然存在一定的不同，但是实际的应用效果和回用所需要达到的目的却高度一致。与市政供水不同，建筑中水在城市当中的应用范围相对狭窄，如何促使其实现水资源配置优化，是建筑设计领域主要应当考虑的设计问题。

有些陕西美食文化具有深刻的寓意，往往是某一历史人物或者故事典故，而在这些美食翻译时没有考虑到美食背后的文化渊源，采用机械式翻译的方法，难以表达出美食本身所富含的文化。比如把“金线油塔”直接翻译成“Crispy Fride Noodles”。

2.3 识别的情境-机制-结局路径 在理论驱动下， 本研究确定了4 个路径用以解释吞咽障碍循证护理转化应用效果（如图2 所示）。

首先， 组织领导沟通不足的情况介由知觉行为控制起作用。有研究指出，由于领导层未做好沟通协作，造成了护士与医生、言语治疗师的合作不足以及急诊和卒中病房之间合作较差的情况， 护士无法克服困难，按循证要求完成吞咽评估

。

有研究提示，组建团队是促成护士实施干预的关键

。 护士受到主观规范的影响来源于吞咽障碍循证护理团队中领导的权威和团队成员的榜样作用。多个项目提及， 团队有确定的负责人或骨干起到榜样作用可推进吞咽障碍循证护理转化

。 同时，护士还受到医生等重要他人的影响， 其在主观规范作用下更可能实施干预。如Sivertsen 等

指出，医生或领导到团队中参与工作， 是促成护士实施干预的原因。

2.3.2 路径B： 在组建吞咽障碍循证护理团队的情况下，主观规范促进护士实施干预，提高干预实施率

2.3.1 路径A： 在对吞咽障碍循证护理的作用有充分认知的情况下，护士表现出积极行为态度，可提高干预实施率 虽然纳入的研究均没有对实施循证护理前后护士态度的改变进行测评， 但有部分研究指出了护士积极的行为态度有提高实施率的作用，且与护士对吞咽障碍循证护理的认知有关。如Schwarz等

报道，在脑卒中患者量较大的医疗机构中，由于吞咽筛查起到分诊出复杂病人的作用， 护士拥有较高的实施筛查的意愿，从而保证了筛查实施率。又如Mccurtin 等

发现，如果护士认为吞咽障碍饮食护理是促进患者康复必要的干预措施， 其态度将变得积极，进而付诸饮食护理实践。

2.3.3 路径C：在实施准备度较低的情况下，知觉行为控制阻碍护士投入到吞咽障碍循证护理实践，继而导致干预实施率欠佳 我们发现，吞咽障碍循证护理转化实施准备度 （包括组织领导沟通情况、人员培训、人力资源、配套工具等）介由护士的知觉行为控制这一关键要素， 造成了干预实施率欠佳的结局。

从临床角度而言，心肌梗死后患者V1导联有或无高R波的意义如下:① 右冠优势的患者，左室下壁由右冠灌注，而侧壁通常由左回旋支灌注[19]。当患者进行心肌再血管化时应考虑心肌梗死的部位和梗死相关动脉。② 右心前导联高R波的患者比没有高R波的患者梗死面积大。③ 侧壁心肌梗死比下壁心肌梗死更易发生心脏破裂 [23];下壁心肌梗死比侧壁心肌梗死更容易并发心律失常性猝死和乳头肌功能失调(导致二尖瓣反流)[24]。

1.5.1 识别初始项目理论 现实主义综述是一种理论驱动的综述方法， 首要的是构建初始项目理论以便分析文献。 本研究聚焦解释吞咽障碍循证转化效果，将面临整合不同项目、不同水平（如个体、医院和政策）影响因素及其作用的问题，适于在现有的中域理论基础上发展项目理论

。

再者，在人力资源不足的情况下，护士很大程度受知觉行为控制影响。有研究强调，吞咽障碍筛查等操 作 需 花 费 一 定 时 间

，缺 乏 言 语 治 疗 师

、护理人力不足

，成为了护士眼中实施干预的障碍因素。同时有研究显示，在冬季出现床位压力时受人力不足限制， 吞咽障碍循证护理的干预实施率有所下降[20，23]。

华觉明:可以这样认为。这说明,制定政策的时候考虑得不完善。比如甲胄制作工艺已经失传了,因为在辛亥革命以前人们就不用铠甲了。在古代,铠甲制作可以说是一个很大的行业,一年生产几万套,后来军事装备改变了,就不需要铠甲了。现在白荣金先生根据文物复原了甲胄制作工艺,那么这肯定是传统工艺,而且是很重要的传统工艺。所以我认为,传统工艺是技术史领域的重要内容。

叶建春：2011年，太湖局将贯彻落实中央1号文件、中央水利工作会议精神作为工作重点，按照水利部的部署，制定并印发了《太湖局贯彻落实中央1号文件任务分工实施方案》，提出了加强河湖管理、依法履职的各项举措，明确了加快推进流域水利改革发展的目标任务、质量要求和时间节点，并把实施方案作为开展流域水利工作的重要依据。2011年流域水利工作成效显著，为《条例》实施创造了有利局面。

2.3.4 路径D： 在吞咽障碍护理质量管理较好的情况下， 护士受主观规范影响得以维持吞咽障碍循证护理干预的可持续性 护士持续进行循证护理的行为，介由主观规范受到护理质量管理的影响。 Ilott等

指出，护士持续参与吞咽障碍循证护理得益于有力的质量管理。 通过品管圈质量管理等手段

，不同项目保证了较好的护理质量管理， 成功维持了护士的护理行为。 如研究提示，在医院进行审查与反馈的情况下，护士受主观规范影响、对自身行为进行纠正

，使干预可持续性得到了维持。反之，有研究指出护士关于转介言语治疗师评估吞咽功能的实施率， 在周末时段与吞咽障碍护理质量同步下降

。

3 讨论

3.1 以计划行为理论为理论驱动的CMO 路径较好解释了吞咽障碍循证护理转化应用效果 本研究发现， 知觉行为控制对于解释转化应用效果尤为重要，行为态度的解释作用相对较弱。 路径C 从内在驱动角度， 为吞咽障碍循证护理转化失败提供了普遍性的解释。实施准备度涵盖的4 个情境因素，不同程度地完善了知觉行为控制这一机制。 知觉行为控制包括外部知觉（如外部资源等）和内部知觉（如自我效能等）

。本研究中，护士受到组织领导情况等3个情境的影响，可归类为外部知觉行为控制方面。有研究认为，缺乏社会资源的群体，其行为决策更依赖于行为控制的程度

。 因此，当护士面临这3 个情境，感知到自身缺乏社会资源后，其受知觉行为控制影响的可能性更大，护理行为则相应减少，这解释了吞咽障碍循证转化失败的原因。此外，在护理培训不足的情境下， 导致吞咽障碍护理行为减少的原因在于自我效能方面的知觉行为控制较弱， 这与其他研究相一致

。 如上所述，知觉行为控制具有重要的解释作用。

然而， 在知觉行为控制的作用较强的情况下,个体行为受态度的作用很可能减弱

。路径A 的结果表明，行为态度越积极，吞咽障碍循证护理行为越容易建立，但仅与护士认知情况这一情境因素有关。 李玉丽等

认为，价值观对行为态度有直接作用，这支持了路径A 中情境的影响结果。 因此，行为态度对吞咽障碍护理行为有解释作用，但作用稍显薄弱。

3.2 建议临床在提高实施准备度后推广吞咽障碍循证护理 本研究中，知觉行为控制将人力资源、配套工具等不同情境的影响串联起来， 凸显了临床实施准备度不足的问题。 实施准备度通常指衡量组织对实施干预所作承诺的指标

。 组织领导沟通情况、人员培训、人力资源、配套工具4 个方面的准备度，在吞咽障碍循证护理转化中显得尤为重要。 结果部分显示， 目前国内吞咽障碍循证护理转化多为单中心。因此，未来将单中心研究结果推广到多中心有了明晰的思路：评估预推广的环境中，护士在上述4 个方面准备度上感知到的障碍因素， 并针对情况制定解决措施。如提供足够的培训，使护士具备并确信自己成功进行吞咽障碍循证护理的能力， 消除护士的畏难情绪。这一思路，与周玉珍等促进学生戒烟行为的研究一致

。

3.3 建议利用护士的主观规范促进吞咽障碍循证护理转化 路径B、D 阐释了护士付诸吞咽障碍循证护理行为， 归根结底是个体心理层面的主观规范起了作用。 本研究显示，多学科团队的组建、领导或榜样的引导有助于介由主观规范促进护士实施吞咽障碍循证护理。 夏清艳等

的研究提到，管理者或高年资护师的榜样行为对护士的主观规范产生影响，是促进洗手行为发生的主要因素，与本研究一致。吞咽障碍循证转化通常是“自上而下”的变革，利用主观规范在变革中的作用， 不失为促进吞咽障碍循证护理转化的方法。

究竟什么原因造成“放炮”呢？能不能降服甚至消灭“炮老虎”，打破外国专家“放炮难免”的断言呢？高压聚乙烯车间干部员工绞尽了脑汁，董松江也在暗中较劲。

4 结论与局限性

本研究对国内外护理领域的吞咽障碍循证护理研究进行了全面的检索和梳理， 展示了不同转化项目的推进过程， 系统地解释了在不同情境因素下吞咽障碍循证护理转化成功或失败的原因。 但本研究也存在一定的局限性， 检索纳入的文献多以吞咽障碍筛查为护理重点， 关于其他护理措施的信息相对不够充分， 这可能限制将解释路径推演到其他护理措施的循证转化过程。

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