运动想象联合上肢训练器对脑卒中患者上肢功能康复效果的影响

目前已有许多关于上肢康复干预措施的研究，包括生物电刺激、中医针灸、推拿、空气波压力治疗及电子化的机器人等， 但上述干预措施专业性较强、操作相对较复杂，还受场地及时间限制，临床亟需一种便于操作、经济实惠、适宜居家锻炼的上肢康复训练器。 运动想象（mental imagery，MI）是指在没有明显肢体活动情况下，内心反复模拟和排练运动活动的过程，根据运动记忆在大脑中激活某一特定区域进而达到提高运动功能的目的

，该方法具有安全、方便、成本低的优点

。 理论上，运动想象和上肢康复训练器在上肢康复训练中可达到优势互补、相互促进的作用，但目前尚未见相关的临床应用报道。本研究将运动想象联合自行研发的上肢康复训练器进行康复训练， 取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 研究对象

本研究已通过医院伦理委员会审批[（2018）科研医伦审第（148）号-01]，所有患者均已签署知情同意书。 采用便利抽样的方法选取2019 年9 月—2020 年10 月在浙江省某三级甲等医院康复科住院治疗的120 例病情稳定的脑卒中偏瘫患者为研究对象。 （1）纳入标准：①符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

及中国脑出血诊治指南(2019)

；②病程<3 个月的经颅脑MRI 或CT 确诊的首次发病者；③病灶位于一侧大脑半球；④无严重言语及认知障碍，能理解并执行训练指令（简易智力状态检查量表≥21 分）；⑤可独立完成运动想象问卷

的调查且测试结果正常； ⑥年龄≤85 岁；⑦自愿加入本研究。 （2）排除标准：①合并严重心、肾及肝功能不全； ②病情不稳定或不能配合主动训练者；③其他影响功能恢复的肌肉骨骼疾病。 （3）脱落标准：①病情变化，不能配合治疗患者；②受试过程中自行退出的患者；③患者死亡。 （4）分组方法：本研究采用Excel 随机数字法将符合纳排标准的120例研究对象随机分为常规康复组40 例， 上肢训练器组40 例和运动想象联合上肢训练器组40 例，最终有109 例患者完成本研究（常规康复组37 例，上肢训练器组36 例，运动想象联合上肢训练器组36例）。 3 组患者的一般资料、治疗前上肢肌力、上肢运动功能评分和日常生活活动能力评分组间差异具有可比性（P>0.05），详见表1。

2 方法

2.1 常规康复组 研究对象从同意参与研究的第1天开始干预。遵医嘱予以相应的药物对症治疗，如降压、 控糖、 改善脑循环等， 并采用Bobath 技术、Brunnstrom 技术、PNF 技术、Rood 技术及本体感觉神经肌肉促通技术神经促通技术进行常规康复治疗

。

2.2 上肢训练器组 在常规康复组康复治疗的基础上使用自行研发的上肢训练器进行上肢功能锻炼。

对于p个因变量y1,…，yp与q个自变量x1,…，xq的建模问题，偏最小二乘法的基本做法是首先在自变量中提出第一主成分t1(t1是x1,…,xq的线性组合)，同时在因变量中也提取第一主成分u1，并要求t1和u1的相关程度达到最大，然后建立y1,…，yp与t1的回归，如果回归方程达到满意的精度，则算法中止，否则接着第二成分提取，直到能达到满意精度，最终确定主成分的个数k[9]。该方法将X和Y矩阵分解为式(1)和式(2)。

2.6 评价指标 （1）由同一名医生于干预前和干预第8 周最后1 d 采用简化Fugl-Meyer 量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)

评定研究对象的上肢运动功能。 该量表共33 个条目，每个条目最高分值是2分，最低0 分。0 分表示上肢不能完成某动作，1 分表示可完成部分的动作，2 分表示能够完全完成某动作，满分66 分，得分越高说明上肢和手的功能越好。该量表信效度较高， 在脑卒中定量评定工作中应用非常广泛。 （2） 由责任护士利用改良Barthel 指数(Modified Barthel Index， MBI)

评估研究对象的日常生活活动能力，共10 项指标，满分为100 分，得分越高表示自理能力越强。

2.3 运动想象联合上肢训练器组 在常规康复组康复治疗的基础上开展运动想象联合上肢训练器康复锻炼。

2.2.2 上肢训练器使用方法 患者采取平卧位或端坐位， 责任护士或治疗师将上肢训练器放置在病床上或桌面上， 将患者上肢的小臂放在托板上并使用魔术贴绑带固定，使得患者手掌对准握力球，再将支杆的固定柱卡入固定槽中，使得托板、支板和支杆构成三角形，达到托板固定的目的。训练时手掌和五指抓握住握力球并保持5～10 s， 然后放松休息5～10 s后重复以上动作，每天上午和下午各训练1 次，每次20 min

，共训练8 周。

（5）海关物流监控中心：负责铅封的发放、注销、核对等管理工作，通过网络与场站计算机进行数据通信[1]。

2.3.2 康复锻炼方法 患者闭目平卧于病床上（避免四周环境及视觉的影响使运动想象的效果不佳），戴上耳机听提示音频（不是视频），主动想象自身的肌肉收缩及松弛。 训练流程如下：（1）运动想象第1分钟，指导其放松全身。（2）在提示音频引导下完成4 个围绕患者需要改善的目标肌肉群或关节部位的不同内容的想象训练项目，每个项目用时<3 min；包括想象自己上肢上举过头然后还原； 想象自己五指尽力伸开然后握拳；想象自己伸出患手去拿桌上的杯子，然后把杯子移到嘴边，缓缓喝下杯中水；想象自己用手将放在腹部的乒乓球拿到身旁。 每个想象任务重复引导4 遍。 最后1～2 min 让患者集中注意力于自己身体和四周环境，提示音频倒数10 个数，数到1 时让患者睁开双眼结束训练，治疗共计15 min。 患者休息2 min 后，使用上肢训练器进行康复训练，方法同上肢训练器组，每次15 min。 患者每天采用运动想象联合上肢训练器康复锻炼2 次，循序渐进，持续训练8 周。

本课题组开发的香辣香菇风味酱根据GB/T 20903-2007标准属于复合调味料项下的风味酱[5]。由于尚未制定相应的国家限量标准，因此参照NY/T 1886-2010《绿色食品复合调味料》中酸价、过氧化值、氨基酸态氮、Pb的限量标准[6]，参照 Q/XXS 0003S-2017企业标准中的水分限量标准对香菇酱调味品进行质量检查[7]。此外，还根据国家食品测定标准对香菇酱中的灰分、pH、脂肪进行测定。

2.4 意外情况处理 研究过程中，若研究对象出现意外情况，如剧烈疼痛、肌肉痉挛及肌肉受损等时，立即终止操作。 原则上无论意外情况是否与本研究的干预措施有关，均应先立即停止干预，再根据意外情况症状和程度等情况具体处理， 确认不能胜任运动想象或上肢康复训练器进行康复训练的研究对象退出本研究。同时记录所出现意外的详尽情况，全面综合分析后，研究该意外情况与本研究的相关性，由主管医生、护士、治疗师详细记录，并注明该病例是否继续参与研究。 本研究中所有研究对象无意外情况发生。

3 组患者干预前后上肢上肢运动功能、 日常生活活动能力组间比较和组内比较差异均有统计学意义（P<0.05），干预后各组间两两比较的差异也有统计学意义（P<0.05）；干预后的上肢运动功能和日常生活活动能力评分均显著提高， 且运动想象联合上肢训练器组评分最高，上肢训练器组居中，常规康复组最低，详见表2。

2.2.1 上肢训练器介绍 上肢训练器由实用新型专利转化而来。 主体结构由木板（15 cm×60 cm）2 块做为托板和支板，托板上表面附泡沫垫层，泡沫垫层长60 cm、宽15 cm、厚2 cm，铰链2 个（不锈钢材质），可调节高度的支架1 个（不锈钢材质），魔术贴固定带6 根，长15 cm、宽3 cm，圆弧形固定架1 个（不锈钢材质，直径0.5 cm），握力球1 个（橡胶材质）。本上肢训练器共转化了3 个产品，实物图见图1。

3 结果

2.5 质量控制 随机分组时，随机序列的产生及分组由1 名不参加本次研究的统计人员实施。 本研究采用的运动想象引导音频由团队成员反复讨论后由同一治疗师录制，保证同质性。参加本研究的治疗师及责任护士经过同质化培训， 确保研究实施过程中的调查标准及方法同一。 运动想象时监测研究对象心率，以了解研究对象是否在想象；并随机暂停测试其想象动作是否与提示音频一致。 数据录入过程进行严格查对，减少录入误差。

2.3.1 运动想象工具设备 使用铁三角Audio Technic AT2020 麦克风录制音频； 音频播放使用ipad mini4 及配套耳机； 监测心率用强生指夹式血氧仪。

4 讨论

4.1 运动想象联合上肢训练器可促进脑卒中患者上肢功能恢复 常规康复过程中， 由于上肢功能恢复较下肢慢，且效果不甚理想

，所以上肢功能的恢复是卒中后康复的关注重点和难点之一

。 运动想象可激活大脑部分特定运动行为的皮质区， 增强感觉信息的输入， 促进潜伏神经通路及休眠神经突触的活化，促进脑血管侧支循环的建立，增加脑血流速度，从而降低神经功能受损的程度

；其理论基础是脑组织损伤后的结构及功能重塑， 是显性或隐性动作的心理表征

。 已有研究结果显示，运动想象能够显著提高脑卒中患者的上肢功能

。运动想象简单易行，患者经过培训后可自行锻炼，但单一的运动想象只是提升患者的神经意识， 强化激活大脑相应的神经通路，因未能在现实生活中进行相应训练，导致患者康复进展缓慢

。 本研究中患者在进行运动想象训练休息2 min 后， 使用上肢训练器进行康复训练， 使处于兴奋状态的神经肌肉得到具体而有效的运动，弥补单一运动想象的不足；其次，运动想象激活了大脑部分特定运动行为的皮质区， 使患者在使用上肢训练器进行功能锻炼时的动作更加顺畅，动作完成度更高，可以达到更好的锻炼效果。本研究中上肢训练器在锻炼患者手部功能时将患者上肢进行固定，可维持良性体位，抑制异常运动模式；另外利用上肢训练器可锻炼上肢肌力，防止废用性肌萎缩，促进上肢功能恢复。本研究的结果表明，运动想象联合上肢训练器与单独使用上肢训练器及常规康复相比，可更好地促进患者上肢功能康复。

4.2 运动想象联合上肢训练器可改善脑卒中患者的日常生活活动能力 日常生活中很多活动都需要上肢来完成

，脑卒中偏瘫后上肢运动功能障碍可严重影响患者生存质量。 上肢功能的恢复对提高患者日常生活活动能力显得更为重要

。 运动想象联合上肢训练器与单独使用上肢训练器及常规康复相比，可更好地促进患者上肢功能康复，日常生活中的活动如进食、修饰、穿脱衣服、洗澡等大多依靠上肢来完成， 所以患者上肢功能康复可提高其日常生活活动能力。本研究的结果显示，运动想象联合上肢训练器可改善脑卒中患者的日常生活活动能力。

研究在认真界定草原生态安全概念的基础上[3,21]，根据各指标数据的可操作性和可获得性为原则，充分考虑高寒草原生态安全各评价因子的相互关系，利用经济合作组织(OECD)与联合国环境规划署(UNEP)提出的针对生态环境质量评价指标体系设计的P-S-R(压力-状态-响应)模型[22]，构建高寒草原生态安全评价指标体系(表1)。该体系由3个具有因果关系的评价指标体系构成，其中，压力指标主要是人类活动对生态环境造成的不利影响，状态指标是生态环境对人类活动做出的反应，而响应指标是人类对所产生的环境问题采取的一系列措施。

1)组合惯导在防爆外壳里的累积误差测试试验。将组合惯导安装防爆壳里面，并将防爆组合惯导固定在掘进机司机后面。掘进机试验平台平放在水平地面上，即3个方向姿态角接近0°。运用组合惯导进行2 h的姿态角静态测试试验，测试结果如图7所示，航向角随时间变化误差为0.08°，仰俯角和横滚角随时间变化误差小于0.01°。试验结果表明基于惯导与地磁融合的组合惯导信号不会被防爆外壳屏蔽，航向角2 h静态特性测试误差为0.08°，惯导通过与地磁融合处理后具有较高的稳定性。

4.3 本研究的局限性 由于时间限制，本研究的样本量较小，观察时间较短，可能使研究结果产生一定的偏倚，未来可扩大样本量、延长观察时间，设计更加科学、严谨的试验，进一步验证运动想象联合上肢训练器对脑卒中患者上肢功能康复效果的影响。

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