探索如何做好新形势下病历档案管理

徐树清

摘要：在医院管理工作开展的过程中，档案管理属于其中一个管理任务，在医疗、科研、教學等方面所起到的作用都十分明显。尤其是在当前这个信息化时代，对于医疗档案资源的开发及利用，已经逐渐地获得了社会的重视。从医疗方案工作的重点来看，其主要是为管理层及各项活动的开展提供准确的信息，还能够围绕着医院的经营管理重点为临床医学、科研、教学等方面提供信息服务。所以，在医院管理的过程中则需要将档案的价值及作用发挥出来，为医疗人员及患者提供高质量的服务。

关键词：新形势下;病历档案;管理工作;

引言

医院档案是医疗体制改革的重要参考内容，也是反映医疗管理水平的重要见证。随着医疗技术水平的不断进步，必然要对一些常见疾病和罕见疾病做出资料的统计搜集整理，以便于更好地服务于诊治，提高医院运转效率。档案的有序码放、快速调取、科学管理，直接关系到医院的稳健发展。本文从当前医院档案管理中存在的问题入手，结合当前信息化发展趋势，有针对性地提出提高医院档案管理水平的若干措施，供医疗系统的档案管理人员参考交流。

一、病历档案管理存在的问题

随着医疗行业竞争激烈程度的不断提高，医院必须要制定出新型的发展战略决策，使医疗服务可以满足大众需求，使医院在医疗市场中站稳脚跟。医院在进行决策的过程中，必须要依靠大量的市场数据以及病案信息，这样才可以发现医疗市场的发展趋势，认识到医院自身在运营过程中所出现的不足之处。目前医院之中的病案信息管理方面，还是存在着科学技术相对落后的问题，护士主要是通过纸质介质对相关的信息进行记录，然后经历回收、整理、装订、编号、归档等环节，整个工作过程是比较繁琐的，容易造成病案信息的破坏和遗失。随着信息化技术不断发展进步，病案信息管理具有很大的突破性，不只是通过纸质介质记录信息，也不只是局限于传统的工作过程，可以储存和管理全部医疗信息，然后进行提炼和加工，通过分析总结，以生成最终的统计数据，工作效率、质量和医疗水平都可以得到很大程度的提升。医院的病案中，对各个时间段的患者不同的诊疗状况包括病情的演变情况、患者的家族病史，包括患者在整个医院中相关的诊疗过程。医院中的病案信息与医院中各项日常的医疗业务有所关联，所以相关的部门做好全方位的患者信息审核工作，并且将相关的信息进行收集、存储。但从目前的现状来看，部分医院仍然存在着没有实现对于综合性的病案信息的管理工作，而与之有关的病案管理措施建立过程也不是十分的健全。

二、提升医院档案管理的有效举措

重视档案，提升全民的档案意识

档案不仅仅是医院的资源更是国家的财富，所以在档案管理和利用的过程中必须将档案的价值和作用重视起来，才能够发挥档案的功能为医院的发展提供基础。因此，医院管理人员需要改变以往的管理思想，将档案管理工作的重心从“管理”转移到“使用”，在打破传统管理思维桎梏的同时实现医疗资源的高度共享。同时，医院档案管理工作人员必须明确档案在医院管理工作中的重要性，在提升自身业务素质及管理能力的基础上高效地开展档案管理工作。另外，对于医疗档案价值及作用的发挥还需要提升全民的档案意识，大力宣传及落实《档案法》，以此来全面提升医疗工作者对于档案重要性的认识。一是要增强领导的重视，将档案管理工作放到医院发展规划之中，这样才能够自上而下的认识到档案的价值及作用;二是加大档案价值宣传力度，使得医疗工作者能够认识到档案工作的作用和意义;三是完善各项规章制度，确保医疗档案的完整性，对医院各部门之间的工作进行有效地协调，以此来全面提升全面的档案意识。

科学选人用人，定期组织培训

医院档案管理既具有档案管理的一般性，又具有医疗行业的特殊性。因此在招募医院档案管理人员时，首先要侧重在有档案专业学习背景，或者在基层有多年档案管理工作经验的人员中进行择优选拔。医院每天都在不断产生病历档案，这就要求档案管理人员及时对大量的病历档案快速归档，有效整理。病历档案的管理目前已成为医院档案管理工作的重点，一方面是为了将典型的病症进行教学研究使用，提升院区科研实力;另一方面也是为了避免由于诊疗手段和诊疗过程产生医患纠纷，造成医患矛盾，影响诊疗工作的正常开展，必要时档案管理部门还将会同法务部门、医疗卫生主管部门配合工作，维护院方声誉的同时，保障和谐稳定的就医环境，避免一系列可能出现的问题。所以，要想充分发挥档案管理部门应有的作用，单单依靠档案专业知识进行日常工作是远远不够的，医院还要以内部学习和外部交流相结合、线上学习与线下培训相结合的形式，将自发学习和集中学习结合起来，统筹规划每年的学习内容，把平时遇到的问题集中汇总，制订科学有效的档案学习培训计划，总结前一阶段的档案工作成效，必要时以考试手段验证学习效果，考学一体，以考促学，形成制度化、体系化的培训模式，不断训练档案管理人员的专业能力。

完善档案制度管理体系

一方面，参照相关标准。医院档案的有序管理需考虑两大方面的法律标准，档案类法规，医院档案管理应遵循《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国档案法实施办法》等相关法律法规和标准规范。而针对电子文件的管理，国家档案局同样颁布了系列标准，如《电子档案管理系统基本功能规定》、《档案信息系统安全保护基本要求》、《电子档案移交与接收办法》等，上述规范均能为医院档案数字化管理提供参照。而医院中的病历档案为专门档案，其管理需遵循《医疗机构病历管理规定》，其他类型档案，如人事档案、医疗设备档案、出生医学证明档案等，同样有需要遵循的标准规范。总体而言，医院应参照相关的标准，结合医院档案管理实际，构建完善的档案管理制度体系。另一方面，进行整体规划。医院档案数字化管理是一项系统工作，不可能一蹴而就，需进行宏观规划和设计。如传统载体档案的数字化工作，一般而言，医院在开展档案数字化工作时采取业务外包的形式，而这一过程需要考虑档案安全问题，所以在前期需要充分考虑到各方因素，确保数字化工作的有序、安全进行。

强化数字建设，增强服务效能

医院的医疗技术水平和学术研究水平与档案管理有着密不可分的关系，因此档案信息化系统应当在硬件配备尽可能完善的前提下，满足以下条件：软件系统使用务必保持稳定，云端存储空间足够且保证安全，档案的录入宜简单便捷，检索、查重、销毁要快速高效，病历图像清楚且便于多个科室同时重复使用。由于计算机和网络技术是近十年来的发展成果，加之许多医院成立较早，医疗档案都是纸质形式，从内容检索和分类整理上都存在诸多问题。而建立电子档案，既是在梳理医院既往的医疗工作成绩，也是推进医院未来发展提质增效的重要手段，同时还能对档案的调取进行完善记录，避免纸质档案人为原因造成丢失、损毁。某种程度上讲，医院档案的数字化程度，也同时体现了医院的数字化管理水平，所以，医院要把档案的数字化建设作为一项长期的工作来抓。

结束语

总而言之，随着信息技术的发展及应用，医疗档案的范围及功能也在逐步扩大，可以说现阶段医疗档案为社会大众服务已经成为了医院档案管理的一种方向，尤其是医疗档案的价值已经不局限于医疗方面的研究与开发，已融入到社会多个行业中。医疗档案的应用增强了公民的法律意识及对医院的重视，这对于发挥医疗档案的价值推进医疗事业的发展具有重要的意义。

参考文献

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