肺癌病人术后肺康复训练方案的构建

杨 慧，陈瑞云，陈静儒，刘赛赛，何 爽，张红梅

河南省人民医院，河南 450003

据报道，2020 年全球肺癌发病率、死亡率分别为11.4%和18.0%，死亡率居全球癌症首位[1]。目前，肺癌首选治疗方法为胸腔镜肺叶切除术[2]，术后肺部并发症发生率为12%～40%[3]，是导致病人住院时间延长、入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）及死亡的主要原因[4]。肺康复包括但不局限于呼吸训练、运动训练、心理支持、营养支持、健康教育及健康相关生活质量，是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病病人在术前、术后及出院重返社会过程中采取的一套整体的多学科综合干预措施[5]，已被证实是促进肺癌术后康复有效措施之一，对预防和降低病人术后并发症发生率、提高其生活质量有积极作用[6]。目前，国内外虽有肺康复指南和肺康复护理专家共识[7-9]，但国内针对肺癌术后病人且可操作性强的肺康复方案仍在探索阶段。本研究基于肺康复指南和肺康复护理专家共识，通过德尔菲法构建肺癌病人术后肺康复训练方案，以期为肺癌术后病人的护理提供参考依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由1 名胸外科主任医师、1 名康复科医师、1 名呼吸治疗师、2 名护士长、4 名护士（硕士）组成。胸外科医师、康复科医师、1 名护士长和1 名护士负责肺康复训练方案的起草和修订，1 名护士长负责专家遴选，3 名护士负责文献检索、函询问卷编制、问卷发放及结果分析和整理。

1.2 形成肺癌病人术后肺康复训练草案

1.2.1文献检索以“lung cancer”“pulmonary rehabilitation”“respiratory rehabilitation”“operative”“perioperative”“intraoperative”“postoperative”“ 肺肿瘤”“肺癌”“肺康复”“呼吸康复”“手术”“围手术期”等为检索词，检索中国知网、万方、中国生物医学文献数据库（CBM）、Cochrane Library、PubMed、Wiley OnLine Library、EMbase、OVID、Web of Science 等数据库。检索语言为中文、英文，检索时限为建库至2020 年11 月30 日。3 名研究生护士对纳入的相关指南、专家共识、原始研究等进行质量评价，寻求可靠性高的肺癌病人肺康复训练临床实践依据，对相关内容进行汇总、提取和整理，形成问卷条目池。

1.2.2 研究小组会议 组织9 名小组成员参会，每次会议1.5 h～2.0 h。根据提取的肺康复训练方案内容确定讨论提纲，包括肺康复的计划、实施内容、评价工具等。根据汇总意见修订问卷条目池及内容。经过3次小组会议，初步形成肺癌病人术后肺康复训练草案。

1.3 拟定函询问卷 将肺癌病人术后肺康复训练草案制成第1 轮专家函询问卷，主要包括前言、专家一般资料调查表、专家自评表及肺癌手术病人肺康复方案专家函询评价表4 个方面。方案内容分为一级指标、二级指标、三级指标，各级条目的重要性和可操作性采用Likert 5级评分法，很不重要～很重要分别赋值1～5分，专家可在备注栏提出修改意见和理由。

1.4 遴选函询专家 纳入标准：①胸外、康复、呼吸、营养、心理、护理领域专家；②来自三级甲等医院；③本科及以上学历，中级及以上职称，10 年及以上该领域工作经验；④关注该领域，有一定科研基础；⑤知情同意并自愿参与本研究。

1.5 实施专家函询 2021 年5 月—7 月采用电子邮件形式发放和回收邮件。共进行2 轮专家函询，2 轮之间间隔4 周，每轮回收时间为2～3 周。第1 轮函询结束后，由研究小组成员对数据进行整理和分析，根据专家建议对指标进行筛选和修改，形成第2 轮函询问卷。指标入选标准：重要性和操作性评分≥3.5 分，变异系数＜0.25[10]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，定性资料采用频数和百分比（%）表示，定量资料采用均数、标准差表示；专家积极系数采用问卷回收率表示；专家权威系数（Cr）采用判断系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)的算术平均值表示；专家意见协调程度用肯德尔和谐系数及变异系数表示[11]。

2 结果

2.1 函询专家的一般资料 参与2 轮函询的专家共16 人，来自广州、北京、上海、四川、武汉等11 个地区。其中男7 人，女9 人；呼吸治疗师2 人，康复专家1 人，胸外科医疗专家4 人，呼吸科、胸外科护理学专家9 人；年龄（44.00±7.15）岁；工作年限（22.50±8.77）年；本科5人，硕士7 人，博士4 人；正高级职称6 人，副高级职称5 人，中级职称5 人。

2.2 专家的积极性、权威程度和协调程度 第1 轮共发放问卷20 份，有效回收18 份，有效回收率90%，有12 名专家提出建议或指导。对完成第1 轮函询的18 名专家进行第2 轮专家函询，有效回收16 份，有效回收率88.89%，有6 名专家提出建议或指导，说明专家参与本研究的积极较高，2 轮Ca 分别为0.93，0.93；Cs 分别为0.83，0.83；Cr 分别为0.88，0.88；均＞0.7，表明函询专家的权威程度高。专家意见协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数表示。第1 轮变异系数为0.00～0.20；第2 轮变异系数为0.00～0.13。2 轮各级指标的肯德尔和谐系数分别0.111～0.207 和0.136～0.205，显著性检验具有统计学意义（P＜0.001）。

2.3 专家函询结果 经过2 轮专家函询，根据指标纳入标准，结合专家意见和建议，小组讨论后修改如下：修改1 条二级指标，将“人员培训和计划”改为“适用人群及训练计划”，同时增加二级指标“组建团队”。删除1 条二级指标“呼吸训练后处理”。修改3 条三级指标，将“呼吸功能训练以每周5 次，每次30 min 为宜”改为“呼吸训练频率为每日3～5 次，每次15～20 min”；将“病人入院或诊断肺癌后48 h 内，采用2002 年营养风险筛查（NRS2002）和主观整体营养状况评估量表（PG-SGA）对病人进行营养风险筛查和评估”改为“病人入院当日采用NRS 2002 进行营养风险评估”；将“医生、护士和心理咨询师充分评估病人的心理状态，了解其心理需求和心理问题”改为“采用焦虑和抑郁量表、匹兹堡睡眠质量指数充分评估病人的心理和睡眠状态，了解其心理需求和心理问题”。删除5 条三级指标，如“鼓励所有完成肺康复的病人继续进行计划外的持续训练”“给予病人舒适体位，告知病人呼吸训练后的注意事项，以及掌握呼吸训练的技巧、痰液引流方法的重要性”“评估病人病情，了解病人康复治疗过程中可能存在的不良行为与认知情况，掌握病人的负性情绪状况”等内容。最终形成包含7 项一级指标、16 项二级指标、38 项三级指标的肺癌病人术后肺康复训练方案，见表1。

表1 肺癌病人术后肺康复训练方案

（续表）

3 讨论

3.1 肺癌病人术后肺康复训练方案具有科学性和可靠性 本研究基于肺康复指南和肺康复护理专家共识，对肺康复相关临床指南和肺癌病人术后肺康复训练原始研究进行文献分析、整合及证据提炼，由具备循证医学知识背景的3 名护士采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2014）评价工具[12]对证据进行质量评价，以保证纳入高质量的证据。此外，本研究2 轮函询所涉及的专家研究领域有一定交叉，有一定的地域覆盖性和学科代表性，且2 轮函询中专家的积极性、权威程度和协调程度均较高。因此，本研究构建的肺癌病人术后肺康复训练方案具有科学性和可靠性。

3.2 肺癌病人术后肺康复训练方案具有安全性和可行性 肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病病人在术前、术后及出院重返社会过程中采取的一套整体的多学科综合干预措施，包括但不限于呼吸训练、运动训练、心理护理、营养支持、教育和行为改变等[5]。早期康复锻炼是预防术后肺部并发症的可靠手段，并发挥关键作用。“中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）”指出，病人术后次日应尽早下床活动并完成每日制订的活动目标，以减少肺部并发症发生率[13]。因此，在保证病人安全和耐力情况下，应尽早开始肺康复训练计划。本方案对肺康复的组织计划、呼吸训练、运动训练、心理护理、营养支持、健康教育和效果评价几方面做了详细阐述，病人术后全身麻醉清醒后即可进行肺康复训练，为护士指导病人开展肺康复训练提供科学依据；本方案明确了病人运动训练终止的指标，以保证方案实施过程中的安全性和可行性。

3.3 肺癌病人术后肺康复训练方案具有重要意义

有研究指出，肺康复对改善慢性肺疾病包括肺癌病人的生理和心理状态、减少肺部并发症发生率至关重要[14-16]。我国肺癌肺康复训练主要借鉴慢性阻塞性肺疾病的肺康复治疗方案，在内容、形式、频率、持续时间等方面尚不统一[17]，亟待建立科学、规范的肺康复训练方案，促进我国肺癌病人术后肺康复的临床实践，从而有效预防肺部并发症的发生。本研究构建的肺康复训练方案实用性和可操作性较强，一方面可为护士指导肺癌病人开展肺康复训练提供更明确的依据，对提高肺癌病人术后肺功能和生活质量具有重要意义；另一方面可加速病人康复进程，促进其早日重返社会，为进一步规范肺癌病人术后管理提供参考和依据。

4 小结

本研究构建的肺癌病人术后肺康复训练方案科学可靠，适合护理人员为肺癌手术病人实施肺康复评估、计划和干预，也可为制定肺癌手术病人肺康复护理实践指南和策略提供一定依据。护理人员在实施肺康复训练方案前需与多学科团队进行协作，并完成系统培训和考核。本方案尚缺乏临床验证，后期将探索和验证该方案的可行性及有效性并进一步完善、修订，以期为我国肺癌病人术后康复护理体系的建立提供依据。