《急性缺血性脑卒中病人血管内介入治疗围术期护理专家共识》解读

汤雪琴，刘继红，龚思媛，廖春莲，秦 燕

重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010

静脉溶栓是急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)的标准治疗方法[1]。研究表明，机械取栓术(mechanical thrombectomy，MT)已成为AIS 大血管闭塞的主要治疗方法[2]，可以有效降低AIS 病人的病死率和致残率[3]。Nogueira 等[4-5]研究表明，脑卒中后接受机械取栓治疗的人数呈上升趋势，整体护理有助于提高脑卒中病人的治疗效果[6]。现对《急性缺血性脑卒中病人血管内介入治疗围术期护理专家共识》进行解读，以期为急性缺血性脑卒中病人的护理提供支持。

1 血管内介入治疗的护理

脑卒中病人血管内介入治疗围术期相关需求和潜在并发症的评估，对保护病人安全至关重要。机械取栓治疗期间，介入护士在早期评估、监测生命体征和服药情况以及与急诊科、重症监护病房（intensive care unit，ICU）、转运人员沟通术前、术后护理方面起着重要作用。

1.1 术前护理评估 ①由护士核实是否有评估气管插管难易程度的Mallampati 量表；②是否有根据病人的身体状况和合并症预测麻醉和手术风险的美国麻醉师协会评估量表(American Society of Anesthesiologists，ASA)[7-9]；③气道：意识水平下降、后循环受累、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分高或合并心肺疾病的病人可能需要气道支持；④机械取栓手术中度镇静者，保持动脉血氧饱和度（SpO2）＞94%，但尚无研究证实其对非缺氧脑卒中病人的益处[10]；⑤与急诊科、卒中小组交接时获取病史、检查结果、药物、过敏史、生命体征、NIHSS 评分、体重、口服药情况、神经功能、心肺功能、通气状态和镇静、麻醉相关不良反应等[7，9，11-12]；⑥术前30～60 min 评估1 次生命体征，静脉溶栓评估监测频率见表1，使用降压药或升压药时遵循美国心脏协会(American Heart Association，AHA）/美国卒中协会(American Stroke Association，ASA）的标准[10]；⑦术前护士评估病人意识、神经功能、运动、感觉反应和协调性；⑧术前根据手术路径评估病人四肢神经血管情况，包括穿刺动脉远端脉搏、毛细血管充盈程度、皮肤颜色和温度，桡动脉入路者行Allen 试验或Barbeau试验[10，13]。

表1 静脉溶栓评估监测频率

1.2 术中护理 术中监测病人心率、脉搏、血压、呼吸频率、SpO2、呼气末二氧化碳分压及疼痛程度、焦虑和意识情况；手术过程中5 min 评估1 次生命体征和意识[12]。机械取栓手术期间，保持足够的脑灌注压，以维持缺血半暗带的侧支循环。大脑动脉再通和终末器官衰竭时，血压过高会导致脑出血，过低会导致侧支循环灌注不足使梗死面积扩大。脑卒中病人常出现血压升高，其他血流动力学指标稳定。因此，机械取栓术中和术后即刻血压的目标值是研究热点[14-21]，但血压控制最佳范围尚不清楚。观察性研究表明，低血压与预后较差有关[22-28]，目前尚无治疗脑卒中病人低血压的相关研究。AHA/ASA 2019 年指出，机械取栓病人术前血压应＜185/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），机械取栓前接受静脉溶栓的病人，指南建议收缩压＜180 mmHg（见表2）。无麻醉医生时，镇静护士可在拥有麻醉权的医生指导下实施镇静。护士可根据ASA镇静量表、Ramsay 镇静量表评估病人镇静程度[12]，中度镇静病人可以自主呼吸，保持气道通畅[7]。

表2 AIS 病人血压管理建议

1.3 术后护理评估 术后立即评估病人神经功能并监测生命体征直至拔除鞘管[9]，2 h 内15 min 1 次，2～6 h 30 min 1 次，＞6～16 h 1 h 1 次[29]；股动脉入路者手动加压15～20 min，桡动脉入路者手动加压10 min[9]。护士应评估穿刺点相关并发症，如动脉痉挛、疼痛、肿胀、瘀伤、红斑、出血、血肿、假性动脉瘤、患肢神经血管损害情况，包括脉搏、毛细血管再充盈、皮肤颜色、温度、感觉和运动功能[30-31]，1 h 内15 min 1 次，然后30 min 1 次，持续1 h，然后1 h 1 次，连续4 次。

2 并发症

2.1 机械取栓术并发症 研究发现，机械取栓治疗并发症发生率为4%～29%。前瞻性研究发现，机械取栓治疗并发症发生率为7%～31%[32]，其中与介入装置有关的并发症是血管痉挛、动脉穿孔、夹层，以及装置脱落或移位。

2.1.1 术中并发症 血管破裂或夹层可能导致蛛网膜下隙出血，若术前溶栓或抗血栓治疗会加大出血概率；术中新发栓塞或再次栓塞使脑卒中面积扩大；不能再通时，梗死区域扩大会导致脑水肿和颅内压升高；颅内出血和脑水肿也会引起颅内压升高；手术过程中镇静剂、麻醉药物和造影剂应用会使病人心率、血压升高、变态反应和造影剂肾病[33]。

2.1.2 术后并发症 术后并发症可能危及病人生命，导致病人住院时间、康复时间延长，成本增加，及早发现并采取适当的处理措施，可最大限度地减少损害[32]。手术后并发症与动脉入路部位有关，包括血管损伤或穿刺点周围软组织和神经损伤、穿刺点出血和假性动脉瘤[32]。桡动脉栓塞发生率为1%～10%[32]，表现为穿刺部位疼痛、肢体功能减退或感觉异常，常通过超声检查发现，2～3 d 自发再通，也可能因尺动脉循环良好而无症状。

2.2 静脉溶栓

2.2.1 颅内出血 颅内出血病人分为有症状性出血和无症状性出血，静脉溶栓后36～48 h NIHSS 评分增加2～4 分。在美国国家神经病及中风研究所（National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS)试验中，溶栓后6.4%的病人出现症状性出血，安慰剂组用药后3 h 内症状性出血发生率为0.6%。欧洲合作急性卒中研究(European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS)Ⅲ期试验显示，溶栓后有2.4%的病人出现症状性出血，安慰剂组有0.2%的病人出现了症状性出血。症状性出血病人的死亡率高达83%[34]，危险因素包括高龄、脑卒中程度严重、高血糖、高血压、充血性心力衰竭、肾功能损害、糖尿病、缺血性心脏病、心房颤动、抗血小板/抗凝剂用药史、血小板计数降低、既往有脑白质疏松症、慢性白质疾病、影像学检查有缺血性改变，磁共振成像有出血改变。

2.2.2 系统性出血 NINDS 试验发现，静脉溶栓后1.6%的病人出现系统性出血症状，包括腹膜后、泌尿系统、生殖系统和消化道出血；轻微出血包括牙龈、静脉穿刺部位渗血、血尿和咯血[35]。

2.2.3 口腔血管性水肿 静脉溶栓后口腔、舌血管水肿发生率为1.3%～5.1%，分为单侧或双侧，单侧舌肿胀发生于患侧大脑半球的对侧。研究发现，使用血管紧张素转换酶抑制剂和额叶、岛叶脑卒中会增加血管性水肿的风险[35]。静脉溶栓后血管性水肿尚无确切治疗方法，可按照变态反应治疗，应用皮质类固醇、抗组胺药治疗和气管插管[10]。

3 重症护理

静脉溶栓或桥接治疗后易发生并发症，甚至可能发生继发性脑损伤，密切监护、及时发现并发症和神经功能变化并干预可以降低永久致残率[36]，保持血流动力学稳定，将神经损伤的风险降至最低[37]。

3.1 气道 AIS 病人呼吸系统并发症发病率高[36，38]，护理人员应持续监测血氧饱和度，评估病人气管插管指证，如病人意识水平降低、颅内压升高、呼吸衰竭、癫痫发作、脑水肿、肺水肿[36，38]、意识障碍、吞咽功能减弱、吐字不清或语速缓慢、分泌物异常[38]。ICU 护士应密切观察病人病情变化，及时发现因血管水肿而导致的呼吸困难[6]。AHA/ASA 建议SaO2＞94%，但不支持常规氧疗，研究表明，不缺氧的病人常规氧疗没有益处[10]。AIS 病人吞咽功能筛查前应禁食，床头抬高15°～30°，以防阻塞气道或误吸[39]。

3.2 血流动力学 静脉溶栓和机械取栓治疗后的血流动力学目标应遵循当前循证证据[35]，并根据病人的血运重建程度、缺血组织侧支循环情况、术后梗死程度和出血转化风险设置报警参数，脑卒中后24 h 内应避免出现极端血压，持续心电监护24 h 或更长，以防发生心房颤动等心律失常[37]。

3.3 神经功能 很少有实验研究AIS 病人的监测频率。机械取栓手术后6 h 内完成神经功能评估，包括意识、运动反应能力和主要症状[36]。护士采用NIHSS 评分评估病人的神经功能状态、脑卒中严重程度和预后，术后避免引起颅内压升高的行为（用力咳嗽、吸痰或排便），集中护理病人减少环境刺激[40]。

4 支持性护理

发热、过度控制血糖与脑卒中后预后较差有关，指南建议及时治疗发热，避免低血糖和高血糖[10]。ICU中脑卒中病人常通过静脉注射胰岛素将血糖维持在7.8～10.0 mmol/L，但应避免立即治疗低血糖3.4 mmol/L[37]。发热是由于肺部感染、尿路感染、脓毒症、心内膜炎、肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)引起[37]。有研究指出，发热治疗包括降温和维持常温，退热药是治疗发热的一线药物，顽固性发热可以使用降温装置[38]。目前，尚无研究表明诱导低温疗法对AIS 病人有益。AIS 病人因不能活动、二便功能障碍有导致皮肤受损的风险，应及时检查病人皮肤情况，更换体位并放置气垫床；AIS 病人常有肠道和膀胱功能障碍，应询问病人既往是否有尿潴留、便秘或大小便失禁史。

4.1 静脉血栓栓塞症的预防 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是导致急性脑卒中发病和死亡的主要原因之一，包括DVT 和PE，其中DVT 可导致PE[41]。脑卒中后120 d 内发生VTE 风险较高，行动不便、偏瘫和高龄均会增加VTE 风险[42]。如果没有预防措施，75%AIS 病人会发生VTE、DVT 或PE[43]，PE的发生率高达20%[44]。适当的预防措施可以有效预防VTE，减少发病率和死亡率[45]。研究表明，无出血的AIS 病人使用普通肝素或低分子肝素与气压治疗结合效果更佳[46]。早期活动开始时间、类型和频率尚不确定，受脑卒中严重程度和是否溶栓影响[47]。研究建议，大多数脑卒中病人入院后12 h 内开始床上活动；溶栓后早期活动推迟至24 h 后以加强脑组织再灌注[48]。随机研究和荟萃分析显示，应尽早采用预防措施，活动受限的病人采用气压治疗[49-50]。

4.2 早期肠内营养 营养不良是脑卒中病人发病和死亡的独立危险因素，吞咽困难会增加营养不良的风险[51]。早期营养可以降低脑卒中后的死亡风险[52]。脑卒中病人营养不良发生率为6.1%～62.0%[53]。国家健康与护理卓越研究所建议所有急性脑卒中病人在进食前都要进行吞咽筛查[54]。如果入院时的吞咽功能筛查结果显示吞咽困难，应由言语和语言专家在病人入院后24～72 h 进行全面的吞咽评估，由营养师对病人的营养需求进行评估，以确定吞咽困难病人的营养状况[54]。为防止脑卒中后营养不良，应在入院72 h 内与病人及家属一起决定是否进行肠内喂养[51]，早期肠内喂养可为病人提供足量的蛋白质、维生素和矿物质，以减轻营养不良的影响，为吞咽困难和无法满足营养需求的病人提供营养支持。

4.3 护理目标 急性脑卒中突然发作会导致病人认知功能变化，增加病人的痛苦，降低病人的生活质量[55]。早期以病人为中心的姑息治疗可以改善危重病人的生活质量，减轻病人的痛苦[56]。护理人员应将姑息护理作为常规护理，而不是仅针对生存时间有限的病人[57]。应用姑息护理指南与护理人员共同决策可以消除沟通障碍，对脑卒中重症病人进行标准化护理[58]。

5 小结

血管内介入治疗、静脉溶栓和机械取栓术是AIS病人的主要治疗方法，本共识希望通过循证，总结AIS病人围术期标准化护理流程，为临床护理人员提供理论依据，改善病人的结局。