扰动系数预测不同年龄重型颅脑损伤患儿预后的临床价值*

刘炳学，张丽，张亦鹏，万琦文

[1.南京医科大学附属无锡儿童医院（无锡市儿童医院），江苏 无锡 214023；2.无锡市第九人民医院（无锡市手外科医院），江苏 无锡 214063]

颅脑损伤患儿病情变化快、并发症多，致残率、病死率较高[1-2]，＞10%颅脑损伤患儿最终死亡[3]。早期预测不同年龄患儿颅脑损伤预后，指导临床早期制订或调整治疗方案，可避免延误治疗时机，但目前临床缺乏早期有效预测不同年龄患儿颅脑损伤预后的客观指标。最近有研究显示，无创脑水肿动态监护仪扰动系数在监测颅脑损伤患儿颅内压变化、病情评估、预后判断上具有重要价值[4]。不同年龄患儿无创脑水肿动态监护仪扰动系数差别较大[5]，但该研究未区分无创脑水肿动态监护仪扰动系数对不同年龄颅脑损伤患儿的应用价值，笔者认为明确无创脑水肿动态监护仪扰动系数特点在不同年龄颅脑损伤患儿中的适用性，进一步提升预后的准确性。但目前国内尚未见无创脑水肿动态监护仪扰动系数与不同年龄重型颅脑损伤患儿预后的关系的相关报道，也未见该系数对不同年龄重型颅脑损伤患儿预后的对比报道，国内多侧重报道无创脑水肿动态监护仪扰动系数在成人脑损伤中的价值[6-8]。鉴于此，本研究拟通过前瞻性研究探讨上述问题，以便为临床评估不同年龄重型颅脑损伤患儿的预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年10 月—2021 年5 月南京医科大学附属无锡儿童医院收治的颅脑损伤患儿131 例作为研究对象。据患儿年龄分为1～3 岁组、＞3～5 岁组、＞5～14 岁组，分别有40 例、44 例和47 例[5]。纳入标准：①符合《第4 版美国重型颅脑损伤诊疗指南》[9]中颅脑损伤诊断标准；②入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score, GCS）[10]＜8 分，且伤后持续昏迷＞6 h；③经头颅CT 或MRI 检查确诊且颅骨完整；④拟行创伤性颅脑损伤术治疗；⑤患儿家属均自愿签署知情同意书。排除标准：①伤前合并脑积水者；②伴有头部外伤史、头颅部有金属植入物、颅脑手术史者；③无法行无创脑水肿动态监护仪监测者；④心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；⑤伴有免疫缺陷、传染性疾病、凝血功能障碍者；⑥伴有慢性颅内血肿、恶性肿瘤等疾病者；⑦手术过程中死亡者。剔除标准：①依从性差者；②对电极片过敏者；③无创脑水肿动态监护仪监测过程中因病情危急需抢救者；④家属要求终止或退出者；⑤自然失访者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1无创脑水肿动态监护仪扰动系数监测所有患儿颅脑手术后72 h 采用无创脑水肿动态监护仪（BORN-BE-IV 型，重庆博恩富克医疗设备有限公司）监测扰动系数。首先剃除患儿耳屏上方头发，备皮区头皮光滑，酒精清洁备皮区，在颅脑两侧备皮区分别粘贴2 枚电极片，每2 小时记录颅脑手术后扰动系数监测结果，测量值均值为最终扰动系数。

1.2.2资料收集收集所有患儿基本资料及术后生化指标，包括性别、年龄、体重、伤后至就诊时间、术前合并症，术后24 h GCS 评分、颅内压、血清乳酸、血糖、血钾、血钠、血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase, AST）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB, CK-MB）、前白蛋白、白蛋白、血小板、血红蛋白、中性粒细胞、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）、纤维蛋白原、扰动系数等。

1.2.3预后判断患儿入院治疗后开始随访6 个月，采用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome score,GOS）[11]评价所有患儿预后，将随访结束时GOS 评分4～5 分者定义为预后良好，其中4 分定义为轻度残疾，5 分定义为恢复良好；GOS 评分为1～3 分者定义为预后不良，其中1 分定义为死亡，2 分定义为植物生存，3 分定义为重度残疾。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，进一步的两两比较用LSD-t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；等级资料以等级表示，比较用H检验。影响因素的分析采用多因素分析Logistic 回归模型，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患儿一般资料比较

各组患儿体重、GCS 评分、颅内压、CK-MB、前白蛋白、白蛋白、扰动系数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组患儿一般资料比较

续表1

2.2 各组患儿预后比较

131 例患儿中有2 例失访（1 例2 岁，1 例10 岁），剩余129 例患儿中，有60 例（46.51%）患儿预后不良。各组患儿总预后不良率比较，差异无统计学意义（χ2=2.233，P=0.327）。见表2。

表2 各组患儿预后比较 例（%）

2.3 影响不同年龄颅脑损伤患儿预后的多因素Logistic回归分析

以不同年龄患儿颅脑损伤预后作为因变量（预后良好=0，预后不良=1），一般资料作为自变量（一般资料中的计量资料赋值为连续变量，计数资料赋值：否=0，是=1），进行多因素Logistic 回归分析，结果：乳酸[O^R=4.092（95% CI：1.684，9.945）、3.846（95% CI：1.582，9.347）、4.067（95% CI：1.674，9.885）]、GCS 评分[O^R=3.364（95% CI：1.384，8.175）、3.313（95% CI：1.363，8.053）、4.200（95% CI：1.728，10.207）]、扰动系数[O^R=3.699（95% CI：1.522，8.989）、3.892（95% CI：1.602，9.460）、4.125（95% CI：1.697，10.024）]是影响1～3 岁、＞3～5 岁、＞5～14 岁颅脑损伤患儿预后的独立因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响不同年龄颅脑损伤患儿预后的多因素Logistic回归分析参数

2.4 无创脑水肿动态监护仪扰动系数对不同年龄颅脑损伤患儿预后的价值

ROC 曲线结果显示，无创脑水肿动态监护仪扰动系数预测1～3 岁组、＞3～5 岁组、＞5～14 岁组患儿敏感性分别为72.73%（95% CI：0.114，0.560）、73.68%（95% CI：0.102，0.455）、73.68%（95% CI：0.119，0.466），特异性分别为70.59%（95% CI：0.116，0.504）、76.00%（95% CI：0.101，0.514）、74.07%（95%CI：0.101，0.514）。见表4 和图1～3。

图1 1～3岁颅脑损伤患儿无创脑水肿动态监护仪扰动系数预测的ROC曲线

表4 无创脑水肿动态监护仪扰动系数对不同年龄颅脑损伤患儿的预后效能分析

图2 ＞3～5岁颅脑损伤患儿无创脑水肿动态监护仪扰动系数预测的ROC曲线

图3 ＞5～14岁颅脑损伤患儿无创脑水肿动态监护仪扰动系数预测的ROC曲线

3 讨论

未成年患儿缺乏对危险的认知，同时规避危机能力较弱，是意外伤害的高发人群，且预后通常较差。患儿受伤多见车祸、跌落、溺水等，其中发生颅脑损伤占0.1‰～0.15‰[12-13]。患儿颅脑损伤具有病情重、预后差的特点[14-15]。有研究显示无创脑水肿动态监护仪扰动系数在监测颅脑损伤患儿颅内压变化、病情评估、预后判断上具有重要价值[4]，但由于不同年龄患儿无创脑水肿动态监护仪扰动系数差别较大，可能影响该评估的准确性。

本研究显示，1～3岁患儿中22例预后不良，＞3～5岁患儿中19 例预后不良，＞5～14 岁患儿中19 例预后不良，说明不同年龄患儿颅脑损伤预后不良风险较高，年龄越小不良风险越高，可能是由于年龄小的颅脑损伤患儿身体发育未完善、免疫力低、病情严重等情况所致。多因素Logistic 回归分析显示乳酸、GCS 评分、扰动系数是影响1～14 岁颅脑损伤患儿预后的独立因素，提示无创脑水肿动态监护仪扰动系数与不同年龄患儿颅脑损伤预后关系密切。无创脑水肿动态监护仪利用生物电阻抗层析成像技术联合电磁扰动原理，采用四电极旋转测量方案，发射极可产生10～100 K 的恒流正弦电磁波，电磁波穿过人体颅脑后经信号处理，波形幅值、相位数学构成复合参数（即扰动系数），当人体脑内容物出现变化，扰动系数也相应改变。无创脑水肿动态监护仪监测颅内水肿、血肿等颅内容物变化情况，可无创、床旁、实时、动态、持续地反映颅脑损伤患儿颅内病情变化。当不同年龄颅内容物出现变化，干扰电磁波传播，被测波形幅度、相位变化出现改变，表现为扰动系数变化，可进一步反映患儿颅内异常。国内李政委等[16]研究显示，GCS 评分、血乳酸等为学龄前患儿重型颅脑损伤预后不良因素；吴日暖等[17]研究显示血清和肽素、纤维凝胶蛋白-3、神经元特异性烯醇化酶对诊断患儿脑损伤具有一定价值。国外IYER 等[18]研究显示患儿脑损伤评分与预后关系密切。笔者认为GCS 评分等作为预后判断指标缺乏客观性；血乳酸、和肽素等血液生化指标可反映短时间内机体情况，无法实时监测；扰动系数可客观、无创、实时、动态反映脑损伤患儿颅内病情变化，更具有优势。笔者在临床中发现，不同年龄颅脑损伤患儿术后无创脑水肿动态监护仪扰动系数明显降低、颅内压无明显变化，多提示术后血肿形成较小（一般血肿体积＜10 mL），临床应避免使用脱水剂；当扰动系数明显降低、颅内压升高时，多反映颅内形成大血肿，应即刻复查核磁共振，采用脱水降颅内压治疗（必要时可采取手术）；扰动系数、颅内压均升高，提示形成脑水肿，临床需适当脱水治疗。本研究ROC 曲线结果说明无创脑水肿动态监护仪扰动系数预测1～14 岁颅脑损伤患儿预后的效能均良好。

综上所述，不同年龄重型颅脑损伤患儿预后不良风险高，无创脑水肿动态监护仪扰动系数预测1～14 岁颅脑损伤患儿预后的效能均良好。本研究不足之处在于样本量小，后续可开展多中心、大样本量研究，以进一步验证研究结论。