持续肾替代治疗对重症急性胰腺炎患者PCT、IL-17、IL-6、HMGB1水平的影响及其临床意义*

王月兴，邓丽娟，曾凡清，苟晓盼

（武警四川省总队医院 消化内科，四川 乐山 614000）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是诸多因素协同作用激活人体胰腺中的胰酶，促使胰腺局部发生炎症，同时伴发全身炎症反应及组织、器官功能衰竭等消化系统相关病症。SAP 病理过程会生成许多炎症因子及毒素，进入血液后患者会出现急性肾损伤，因此病死率高，且预后较差[1-2]。目前，早期临床上多采用平衡水电解质、抗炎及补液等方法缓解SAP 病情，但预后欠佳[3]。持续肾替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）能有效清除SAP 患者机体中炎性介质，在短时间内纠正内环境紊乱，显著改善免疫受损情况，降低多脏器功能受损或休克等风险，改善预后[4-5]。高迁移率族蛋白B1（high mobility group protein B1, HMGB1）为一类较高保守核蛋白，在机体真核细胞里广泛存在。近年来有研究证实，HMGB1 在SAP 发生、发展中起到重要作用[6]。武警四川省总队医院对SAP 患者进行CRRT 治疗，通过观察疗效以评估该疗法对患者炎症相关因子降钙素原（procalcitonin, PCT）、白细胞介素17（interleukin-17, IL-17）、白细胞介素6（interleukin-6, IL-6）、HMGB1 水平的影响及其临床意义，旨在为后续治疗提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年10 月—2020 年10 月武警四川省总队医院收治的182 例SAP 患者的临床资料。分为对照组和观察组，每组91 例。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准①符合CRRT 标准[7]，增强MRI、CT 检查提示SAP，患者并发多器官衰竭、胰腺坏死及脓肿，腹部体征明显；②首次SAP 发作，且发病后24 h 内入院；③入院前未进行过CRRT 等治疗。

1.2.2排除标准①急性肾损伤；②恶性肿瘤；③入院时患者生命体征严重不稳定；④合并糖尿病、高血压及肝炎等慢性病症；⑤近半年内有腹部手术史；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦临床资料不齐。

1.3 方法

对照组予以常规治疗，包括胃肠减压、吸氧、禁食，并予以抗生素、营养支持、质子泵抑制剂和生长抑素等治疗。依据患者病情，适度采用血管活性剂治疗，严重者实施机械通气。连续治疗72 h～5 d。

观察组在对照组基础上应用CRRT 治疗，采取中心静脉置管构建血管通路，通过CRRT 血滤机（型号：Aqurairs，美国爱德华生命科学有限公司），结合使用聚矾膜透析器（型号：PES18LF，上海佩尼医疗科技发展有限公司），实施持续性血液滤过。采用稀释法进行稀释，血流量设置为200～300 mL/min，血流量置换维持在4 000～6 000 mL/h，超滤量依照患者病情予以调整。CRRT治疗1次/d，12～24 h/次，依照病情变化，重复治疗3～5 次。治疗期间监测患者凝血情况，适当选择低分子肝素抗凝，若出血倾向严重，则不使用肝素，并实时监测患者血压、心率等生命体征。

1.4 观察指标

1.4.1疗效①显效：经治疗后患者腹胀、恶心、疼痛等临床症状消失，实验室相关指标恢复到正常值；②有效：经治疗后患者腹胀、恶心、疼痛等临床症状明显改善，实验室相关指标基本恢复；③无效：临床症状无改善甚至恶化[8]。总有效率=（有效+显效）/总例数×100%。

1.4.2PCT、IL-17、IL-6、HMGB1水平 全部患者清晨采集外周血4 mL，3 000 r/min 离心10 min，取血清置于-80℃冷冻保存待测。选用酶联免疫分析仪（型号：AMR-100/100T，杭州奥盛仪器有限公司）检测PCT（货号：PCT：SP10720）、IL-17（货号：SP10179）、IL-6（货号SP10234）及HMGB1（货号：SP11733）水平。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组性别、年龄、病程、发病原因、严重程度床边指数（bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP）评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较 （n=91）

2.2 疗效比较

治疗后，两组总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=5.262，P=0.022），观察组总有效率高于对照组。见表2。

表2 两组疗效比较 [n=91，例（%）]

2.3 两组治疗前后炎症相关因子的变化

两组治疗前及治疗72 h 后PCT、IL-17、IL-6、HMGB1 的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组下降更明显。见表3。

表3 两组治疗前后炎症相关因子的差值比较 （n=91，±s）

表3 两组治疗前后炎症相关因子的差值比较 （n=91，±s）

组别对照组观察组t 值P 值PCT/（ng/mL）-13.85±9.85-19.42±7.98 4.191 0.000 IL-17/（pg/mL）-71.82±67.08-106.76±87.94 2.545 0.006 IL-6/（pg/mL）-40.98±16.02-68.96±15.15 12.105 0.000 HMGB1/（μg/L）-1.79±0.99-8.82±3.02 15.780 0.000

2.4 不同预后组炎症相关因子比较

依照全部患者临床结局，把好转出院患者作为存活组（48 例），住院期间因SAP 死亡患者作为死亡组（34例）。两组PCT、IL-17、IL-6、HMGB1水平比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），存活组PCT、IL-17、IL-6及HMGB1水平低于死亡组。见表4。

表4 不同预后组炎症相关因子比较 （±s）

表4 不同预后组炎症相关因子比较 （±s）

组别死亡组存活组t 值P 值n 34 48 PCT/（ng/mL）28.45±6.31 21.39±6.58 5.684 0.000 IL-17/（pg/mL）234.59±68.53 198.34±60.32 3.079 0.000 IL-6/（pg/mL）135.24±13.36 119.43±10.58 7.461 0.000 HMGB1/（μg/L）13.19±1.52 10.68±1.45 9.021 0.000

2.5 血清PCT、IL-17、IL-6、HMGB1 单独及联合检测对SAP死亡的预测价值

血清HMGB1 单独检测敏感性最高，为97.06%（95% CI：0.847，0.999），依次高于联合检测、IL-6、PCT、IL-17 单独检测的敏感性。联合检测的特异性最高，为92.57%（95% CI：0.871，0.962），依次高于PCT、IL-6、IL-17、HMGB1 单独检测的特异性；联合检测的AUC 最大，为0.983（95% CI：0.952，0.996），依次高于HMGB1、IL-6、PCT、IL-17 单独检测的AUC（P＜0.05）。见表5 和图1。

图1 血清PCT、IL-17、IL-6、HMGB1单独及联合检测预测SAP死亡的ROC曲线

表5 血清PCT、IL-17、IL-6、HMGB1单独及联合检测预测SAP死亡的效能分析参数

3 讨论

SAP 病情险恶，并发症多，每年因SAP 入院治疗的患者约有4.3 万例，病死率约为20%～30%[9]。过量的炎症因子、细胞因子释放引发级联反应，造成瀑布效应，损伤胰腺组织及其周边组织，导致免疫功能失常，导致诸多脏器功能障碍，进而危及生命安全[10]。为此，尽早清除并减少机体血液内炎症因子对治疗SAP 至关重要。伴随血液净化等技术逐渐发展，CRRT 对清除中大分子的炎性介质有显著优势，逐步成为治疗SAP 的有效手段[11]。

本研究结果显示，治疗后观察组总有效率高于对照组。血清IL-17、IL-6 促进机体激活并释放许多炎症因子，并通过血液循环使患者出现全身炎症反应[12-13]。本研究中，观察组治疗72 h 后血清PCT、IL-17、IL-6、HMGB1 水平较对照组下降更明显，提示CRRT 治疗能显著改善机体炎症因子水平。分析其原因为：CRRT 利用过滤器的半透膜，对机体释放的过量炎症因子进行吸附，有效缓解SAP 患者的炎症，进而清除胰酶及肌酐，维持机体电解质的平衡[14-15]。PCT 为多功能性免疫调节蛋白，可有效反映机体全身炎症反应活跃度，患者感染后3～4 h 便能检测出PCT 水平升高，为评估SAP 病情严重程度的可靠指标[16-17]。IL-17 是一类活化的致炎因子，能有效激活机体T 细胞，并刺激内皮细胞和上皮细胞生成多样细胞因子，引发炎症反应[18]。IL-6 为临床检测较多的炎症细胞因子，重症感染期间，其水平显著提高，变化迅速，4～6 h 达峰值，且能维持8～24 h，与SAP 发生、发展和感染性胰腺坏死等关系密切，故血清IL-6 能作为SAP 患者的感染评估指标[19-20]。HMGB1 为促炎因子，对基因转录调节及稳定机体核小体等具有重要作用。正常状态下，机体HMGB1 水平较低；而炎症反应期间，巨噬细胞和活化单核细胞能分泌出许多HMGB1，加剧炎症反应[21-22]。本研究中存活组血清PCT、IL-17、IL-6、HMGB1 水平低于死亡组，说明炎症因子释放越多，机体炎症反应越重，预示SAP 患者预后越差。ROC曲线结果显示，血清PCT、IL-17、IL-6、HMGB1 均对SAP 患者的死亡有一定预测价值，其联合检测预测SAP 患者死亡的效能最佳，其次为HMGB1、IL-6、PCT，IL-17 最低。说明联合检测能有效评估SAP 患者病情严重程度。

综上所述，CRRT 治疗SAP 疗效显著，能有效减少机体炎症相关因子。血清PCT、IL-17、IL-6、HMGB1 水平升高与SAP 患者病情关系密切，联合检测可以预测SAP 患者不良预后。