重型先天性中性粒细胞缺乏症合并克罗恩病：1例报道并文献复习

王 丽， 黄道连， 王德刚， 龙晓玲， 鞠文东

南方医科大学附属中山市博爱医院 1.肿瘤血液科；2.检验科；3.产前诊断中心；4.儿科，广东 中山 528403

重型先天性中性粒细胞缺乏症(severe congenital neutropenia，SCN)，又名Kostmann综合征，是一种罕见的以骨髓和外周血中成熟中性粒细胞缺乏为特征的常染色体隐性遗传病，其基本病理是骨髓粒细胞成熟停滞，致粒细胞产生减少。目前发现有30多种基因突变与SCN发病相关，每种不同的基因突变又有其不同的临床表现和发病机制，发病率为0.7/100万～1/100万，无性别差异，白种人多见[1]。中性粒细胞弹性蛋白酶(neutrophil-expressed elastase, ELANE)的基因突变是最常见的基因缺陷[1]。我科近期收治了1例SCN合并克罗恩病、骨质疏松、佝偻病等多种合并症的患者，现报道如下。

病例患者，女，18岁，体质量18 kg，身高1.2 m，因“发现粒细胞缺乏6年余，腹痛、呕吐半月余”于2020年7月27日入院。腹痛为持续性疼痛伴阵发性加重，解黏液便，应用解痉止痛药后无效。患者出生后2～3个月就反复出现口腔溃疡、头面部及全身皮肤疖肿化脓，在当地诊所予以抗生素治疗后临时好转，但病情反复。5岁后出现生长发育停滞，且反复出现不明原因发热和“难治性肺炎”，胸廓逐渐出现畸形、胸腰椎弯曲。患者月经未来潮。也一直未行血常规等检查。2014年在广州市某医院儿科诊断“矮小症，中度贫血”。2015年因反复腹痛、腹泻、腹部包块等症状就诊于广州市某医院，体查发现腹部凹凸不平，可触及多个包块，肠镜检查显示盲肠、升结肠、横结肠、降结肠多个纵向溃疡，最长约6 cm，黏膜肿胀呈“鹅卵石”样改变(见图1)，活检示：结肠黏膜腺体灶性形态排列不规则，可见溃疡及肉芽肿形成，灶性间质纤维化(见图2)，综合考虑符合“克罗恩病”诊断。影像学检查：骨质疏松、佝偻病、支气管扩张合并感染、肝硬化、脊柱后凸、侧弯畸形。

图1 肠镜示“鹅卵石”样改变Fig 1 Colonoscopy showed pebbles-like changes

图2 结肠病理组织表现(放大40倍)

诊疗经过：2019年2次因肺部严重感染肺脓肿、低氧血症、腹痛、粒细胞缺乏等在我院血液科住院，好转后出院。经抗感染、粒细胞集落刺激因子、甲强龙、甲氨蝶呤免疫抑制、沙利度胺免疫调节等治疗，感染、腹痛、贫血等症状好转出院，2019年8月复查肠镜示横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠均未见异常，只在升结肠见一小溃疡。

2020年7月因疫情停药半年，症状再次反复，入院查体：T 38.5 ℃，P 110次/min，R 20次/min，BP 91/65 mmHg，身高1.2 m，体质量18 kg，神志清，重度营养不良，发育迟缓，身材矮小，中度贫血貌，全腹压痛，无反跳痛，可见肠型。腹部CT检查可见多个液平面，考虑不全性肠梗阻，化验白细胞计数3.1×109L-1，血红蛋白65 g/L，嗜酸性粒细胞绝对值2.98×109L-1，中性粒细胞绝对值0.02×109L-1，红细胞平均体积65.3 fl，平均血红蛋白含量17.9 pg，平均血红蛋白浓度273 g/L。免疫指标C反应蛋白56.29 mg/L，IgA 8.60 g/L，IgG 39.27 g/L，IgM 3.17 g/L，骨髓细胞学检查示白细胞数稍低，粒细胞比例稍低，中性粒细胞极少，嗜酸性粒细胞多见，考虑三系增生伴中性粒细胞成熟障碍形态骨髓像。深圳华大临床检验中心全基因组测序：ELANE；NM_001972.2:c.608G>A(p.Gly203Asp)变异(见图3)。另外检出SOX4；NM_003107.2:c.32C>T(p.Thr11Met)变异(见图4)。患者样本编号20B7598102，其母样本编号20B7598103。

图3 ELANA基因测序结果Fig 3 ELANA gene sequencing results

图4 SOX4基因测序结果

考虑诊断是SCN合并克罗恩病，不全性肠梗阻。给予禁食、胃肠减压、重组人粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor, G-CSF)(20 μg·kg-1·d-1)、甲氨蝶呤(7.5 mg)1周1次、小剂量强的松(10 mg/d)、沙利度胺25 mg每晚1次等治疗，症状逐渐缓解出院，继续门诊随诊治疗。

讨论SCN是第一个被认识的先天性免疫缺陷病，其特征是儿童时期早发严重的中性粒细胞减少和反复发作的危及生命的感染。骨髓显示成熟的粒细胞减少，停滞在早幼粒细胞阶段，对SCN患者的遗传分析表明，它是一种与多基因突变有关的异质性遗传综合征，可有常染色体隐性遗传、常染色体显性遗传、散发和X连锁隐性遗传等多种遗传方式[2]。其中35%～69%的病例与编码NE ELANE/ELA2基因有关，ELA2中的突变通常是常染色体显性或散发形式。2000年，Dale等[3]发现大多数常染色体显性遗传的SCN患者存在中性粒细胞弹性蛋白酶基因(ELANE/ELA2)突变。其突变还可导致患者骨质疏松、骨骼异常，常表现为患者较同龄人矮小、骨质疏松、囟门闭合不全等[4]。患者的骨密度与粒细胞减少的严重程度及血清炎症细胞因子TNF-α、IL-1水平呈负相关，提示骨质流失与慢性炎症反应有关[5]。NE是一种髓系细胞特异性丝氨酸蛋白酶，在中性粒细胞分化的早幼粒阶段产生，存在于成熟中性粒细胞的初级颗粒中[6]，可以切割降解多种细菌蛋白，在先天性免疫防御中发挥重要作用。在局部炎性反应中有促泌素功能。ELA2基因定位于19p13.3，由5个外显子组成。ELANE/ELA2突变后合成大量结构、功能异常的弹性蛋白酶集聚于中性粒细胞内质网，弹性蛋白酶错位分布可激活内质网的应激反应，将增加分子伴侣、内质网相关的降解和促凋亡基因的转录，发生细胞凋亡，即未折叠蛋白反应(unfolded protein response，UPR)[7-10]是SCN的主要发病机制。部分学者提出ELANE/ELA2突变可引起信号通路异常，中性粒细胞成熟过程中的淋巴增强因子-1(lymphoid enhancer factor-1，LEF-1)是一重要转录因子，可激活CCAAT/增强子结合蛋白α(C/EBPα)的表达，从而促进造血干细胞的增殖分化。ELANE/ELA2突变后，SCN患者LEF-1的表达和功能明显受损，无法调控转录因子PU.1的表达，影响中性粒细胞生成的转录因子C/EBPα的表达，阻碍中性粒细胞成熟，最终导致中性粒细胞缺乏[11-12]。另外,有约30%的常染色体隐性遗传存在HS-1相关蛋白X-1(HS1-associated protein X-1, HAX1)基因突变，还有一些其他少见突变,如GF1-1、AP3B1、WAS、VPS45、G6PC3以及粒细胞集落刺激因子3受体(granulocyte colony stimulating factor 3 receptor, G-CSF3R)突变等。不同严重程度的粒细胞减少与复杂的先天遗传相关，如其他Shwachman-Diamond综合征(一种罕见的常染色体隐性遗传疾病，累及多系统如消化酶缺乏、骨骼异常和粒细胞减少)，Barth综合征(一种X连锁的脂质代谢异常，细胞脂肪缺乏，可引起心肌病、粒细胞减少、肌肉发育不良或无力、生长迟缓)等疾病[13]，注意与这些疾病相鉴别。

本例患者表现为出生后反复发作的严重感染，肠道克罗恩样溃疡，低体质量，骨质疏松，佝偻病，生长发育迟缓，外周血粒细胞缺乏，骨髓细胞学示中性粒细胞成熟障碍，常规剂量G-CSF治疗升粒细胞效果欠佳，全外显子组测序检测报告提示检出ELANE基因有1个杂合突变c.608G>A(p.Gly203Asp)变异，本例患者ELANE基因突变诊断明确，目前国外已有该变异致病性的相关报道[3]。患儿父亲因病去世，其母亲未检查到此类突变，此突变考虑为自发突变可能性大，考虑可能与环境中辐射或其他有害物质有关，抑或机体存在具有突变的中间代谢产物，以及自身各种复制异常等。患者SOX4；NM_003107.2:c.32C>T(p.Thr11Met)基因突变，目前暂无该变异致病性的相关报道，此项变异有无意义需进一步深入研究证实。有研究表明，SOX4与骨质疏松患者的骨密度和骨折风险相关[14]。Zawerton等[15]研究表明，其中4个含有SOX4杂合错义突变的儿童有发育迟缓、智力缺陷和轻度的面部及指趾畸形,因此,该患者部分症状如骨质疏松、发育迟缓等与SOX4突变有关，但证据不足，尚需大数据进一步研究证实。

SCN的治疗目前仍首选G-CSF，在G-CSF应用前，约50%的SCN患者在出生后第1年死于严重脓毒症，G-CSF可诱导中性粒细胞的分化并减少凋亡，降低中性粒细胞减少程度，同时增强中性粒细胞及单核巨噬细胞的吞噬和杀菌作用，可减少感染，提高生活质量，延长寿命，起始剂量5 μg/kg，必要时可上调G-CSF剂量直至治疗起效，部分需20 μg·kg-1·d-1以上，该患者G-CSF剂量达22.5 μg·kg-1·d-1，粒细胞可维持在正常范围，G-CSF治疗不能根治SCN，长期大剂量使用G-CSF可并发肿瘤和骨质疏松，维持剂量>8 μg·kg-1·d-1可能增加发生骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes, MDS)和急性髓系白血病(acute myeloid leukaemia, AML)的风险[16-17]。对于高剂量G-CSF维持、G-CSF无效或不耐受的患者造血干细胞移植显示出良好的前景，目前国外及国内均有相关研究报道[18]。药物靶向治疗方面目前也有发现，如中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂-西维来司钠可使正常的弹性蛋白酶存储于成熟粒细胞的原始颗粒中，改善UPR反应，促进早幼粒细胞分化[19]，与G-CSF的联合应用可明显减少G-CSF药物用量，从而可降低MDS/AML的风险，该药物目前尚未运用于临床，可为临床治疗提供了一个可行的研究方向。

该患者居住在农村偏远地区，早期未引起足够重视，未正规检查和治疗，直至疾病严重影响患者生长发育、骨骼发育畸形、肠道表现才就诊，错过了最佳干预治疗时间，后因反复感染、腹痛、腹泻导致患者发生一系列严重并发症如克罗恩病、骨质疏松、脊柱后凸并侧弯、体质量低下(重度)、重度生长发育迟缓、反复肺部重症感染等，严重影响患者生存和生活质量，患者智力及精神发育无异常。该患者对于肠道克罗恩病引起的肠梗阻，因经济情况未应用生物制剂，只是应用甲氨蝶呤(7.5 mg)、小剂量强的松(10 mg)、沙利度胺25 mg即取得显著效果，腹痛、呕吐症状明显改善，说明此方法既经济又有效，值得进一步试用推广。现继续安素胃肠营养、补钙等营养支持治疗，病情稳定，体质量上升，血红蛋白稳定至100 g/L，每周注射G-CSF中性粒细胞绝对值波动于(0.56～0.85)×109L-1。所以，对婴幼儿时期反复感染、口腔炎症、不明原因的长期反复腹痛、腹泻等情况，要考虑到SCN的可能，做到早期发现、早期诊断、早期治疗，改善患者生存和生活质量。