程序化路径护理在ECMO救治重症肺炎并发急性呼吸衰竭患者中的应用

杨 硕

体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)属于体外生命辅助支持技术，用于支持各种疾病引起的呼吸衰竭或循环障碍患者，近年随着ECMO技术的发展，ECMO被广泛应用在危重症患者辅助治疗中[1]。ICU重症肺炎并发急性呼吸衰竭患者由于呼吸衰竭导致严重低血氧症及循环衰竭，因此需对患者行ECMO辅助治疗[2]。ECMO作为高级生命辅助支持系统对临床护理要求较高，一旦操作过程中出现失误极容易引起相关并发症，影响ECMO治疗效果[3]。在重症肺炎并发呼吸衰竭患者行ECMO治疗期间，部分患者由于意识不清会影响护理配合度，导致护理干预措施无法持续开展，甚至可能延误治疗时机，对患者的生命安全构成严重威胁[4]。程序化路径护理干预是一种护理目标感非常强的干预模式，其将康复护理内容划分为不同的路径，并根据患者所处的康复阶段为患者制定针对性护理干预措施，提高护理干预效果[5]。2021年1月-12月对30例患者进行程序化路径护理干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2020年1月-12月本院ICU收治的重症肺炎并发急性呼吸衰竭患者30例设为对照组，将2021年1月-12月本院ICU收治的重症肺炎并发急性呼吸衰竭患者30例设为观察组。纳入标准：(1)符合ECMO适应证，即氧合指数(PaO2/FiO2)<100，生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分>15分，肺损伤评分(Murray)≥3分，具有严重气压伤；(2)病情持续加重，且机械通气难以维持；(3)患者对本研究内容知情，愿意积极配合。排除标准：(1)合并脏器功能衰竭；(2)合并中枢神经系统损伤；(3)存在ECMO禁忌证。对照组男性18例，女性12例；年龄35～68岁，平均(42.10±3.12)岁；APACHEⅡ评分18～28分，平均(21.58±2.98)分；Murray评分3～7分，平均(4.36±0.62)分。观察组男性17例，女性13例；年龄35～66岁，平均(42.36±3.08)岁；APACHEⅡ评分18～26分，平均(22.10±2.77)分；Murray评分3～7分，平均(4.29±0.52)分。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均行呼吸衰竭患者常规救治，如机械通气、气管插管、补液等，若患者机械通气4 h后氧合指数仍然<100，气道平台压≥35 cmH2O时使用ECMO支持治疗。对照组ECMO辅助治疗期间行常规护理,观察组ECMO辅助治疗期间实施程序化路径护理干预。

1.2.1成立程序化护理路径干预小组 本组入选者采取自愿参加原则完成招募，护士长担任组长，负责对组员完成前期培训工作，确保参与护理的人员能充分了解重症肺炎的专业知识，如临床症状、疾病程度等。培训结束后组员均接受技能和理论考核，考核成绩合格方可正式加入干预小组。

1.2.2住院期间 (1)干预小组从ECMO置管开始，每天采用自行设计的ECMO护理核查清单对患者治疗期间体温管理、导管管理、伤口护理、神志评估、营养支持、下肢压力损伤等进行逐项核查，完成上述项目护理工作后在清单相应栏目签名确认，对于未能按要求完成相关项目需要说明未能完成的原因，并对相关原因进行分析，以便持续质量改进。(2)对患者进行必要的心理评估，掌握患者的情绪状态，分析患者现阶段的情绪特点以及不良情绪的来源，针对性地为患者解决问题，使患者放松心情，以积极的状态接受治疗。并为患者讲解成功治疗的案例，使患者能够树立信心，接受治疗，提高患者ECMO治疗依从性和配合度。(3)做好口腔卫生及呼吸管道管理，动态监测心血管系统、消化系统等，如出现异常情况需要及时协助医生进行对症治疗。(4)治疗期间行能全力肠内营养液输注，每天2瓶。营养不足部分通过静脉营养输液泵入。(5)治疗期间由责任护士每天为患者按摩下肢20～30 min及穿戴弹力袜，并在压疮易发部位垫软枕。

1.2.3出院后护理 责任护士协助患者办理各项手续，嘱患者按时复查，交代患者日常饮食中的各项事项，如日常饮食、肺炎预防方法、日常生活中注意事项等，向患者强调注意事项的重要性，加强患者和家属的自我管理意识。患者出院后，每周电话随访1次，每月上门随访1次，确保患者恢复状态良好。

1.3 观察指标

(1)比较两组ECMO治疗前后肺动脉压(PAP)、心排血指数(CI)、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。(2)预后情况：记录两组氧合指数恢复正常时间、血管活性药物使用时间、ECMO支持时间、入住ICU时间、总住院时间。(3)并发症发生率：包括低体温、出血、导管相关性感染、下肢压力性损伤等。(4)意外下机是指患者由于各种原因而需要关闭ECMO。(5)满意度：采用自拟的《ICU患者治疗满意度调查问卷》进行评价，问卷包括住院环境、治疗费用、预后效果、基础护理、健康教育5方面进行评价，共25个条目，每个条目赋值1～4分，>90分为满意。该量表Cronbach's α系数为0.869，信度系数为0.896，提示量表信效度理想。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后血气指标的比较，表1

表1 两组治疗前后血气指标的比较

2.2 两组预后情况的比较，表2

表2 两组预后情况的比较

2.3 两组意外下机率、并发症发生率及患者救治满意率的比较，表3

表3 两组意外下机率、并发症发生率及患者治疗满意率的比较 n(%)

3 讨论

近年随着ECMO技术的发展，ECMO已经成为救治呼吸衰竭及心力衰竭等危重症患者重要的支持手段[6]。然而ECMO上机操作复杂，上机后做好日常维护非常重要，若日常护理不当极易引起患者感染、出血等并发症，从而导致患者提前下机，影响ECMO治疗效果。既往常规护理由于护理内容不够全面容易导致ECMO治疗失败[7]。程序化路径护理是一种以患者诊断结果为基础，根据患者实际病情对护理流程进行科学化调整的护理模式，相较于常规护理，程序化路径护理避免了护理随意性，更具有针对性，能够满足患者的需求，提高护理服务的整体质量，有利于患者预后[8-9]。本研究结果显示，两组治疗后PAP、CI、PaO2、PaCO2较治疗前明显改善(P<0.05)，表明ECMO在改善重症肺炎并发呼吸衰竭方面具有积极的作用。两组治疗后PAP、CI、PaO2、PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究纳入病例数较少，导致统计学差异不明显有关。

本研究结果显示，观察组氧合指数恢复正常时间、血管活性药物使用时间、ECMO支持时间、入住ICU时间、总住院时间短于对照组(P<0.05)，表明程序化路径护理应用于重症肺炎并发呼吸衰竭患者治疗过程中对患者起到积极作用。文献指出[10]，在重症肺炎并发呼吸衰竭患者治疗过程中，实施程序化路径护理有助于提高护理质量，对患者的健康能够发挥积极作用。程序化路径护理基础是再造理论，护理人员需要根据实际情况对常规的护理流程进行优化和重组，在这个过程中，一些冗杂的、不必要的护理过程会被取消和改进，护患间的联系更加密切、有效，能够极大地缩小护理成本，提高护理质量[11]。同时，程序化路径护理需要多学科专业人员共同参与，各部门之间分工协作，专业的理论和技能水平确保了护理服务质量[12]。本研究结果显示，观察组意外下机率及并发症发生率低于对照组,治疗满意率高于对照组(P<0.05)，表明程序化路径护理可有效降低ECMO治疗过程中不良反应及意外下机率，确保患者能顺利完成ECMO治疗，提高患者治疗满意度。分析原因：程序化路径护理内容细致，贴合患者的需求，更考虑患者的心理需求，能够提高患者的配合意识，使患者保持良好的心态，所以患者在治疗过程中依从性更高，护理措施的效果也更加明显[13]。此外，程序化路径护理作为一种新型护理模式充分认识传统护理干预的不足，对护理措施进行改进，因此得到了一套更加合理、规范化且科学的护理模式，从而提高患者护理质量，有利于患者预后及康复[14]。

综上所述，对于ECMO辅助治疗ICU重症肺炎并发急性呼吸衰竭患者实施程序化路径护理干预,能有效促进患者氧合改善，缩短患者ECMO支持时间及入住ICU时间，降低并发症发生率，有利于患者病情康复，提高患者治疗满意度。