德国法定医疗保险的成功经验及启示*——基于参保机制视角

陈 晨 黄万丁

(1 中国人民大学公共管理学院，北京，100872；2 中共云南省委政策研究室，云南 昆明，650228)

自20世纪90年代城镇职工基本医疗保险制度建立以来，我国覆盖城乡的基本医疗保险制度体系迅速发展，取得了举世瞩目的伟大成就。截至2021年底，全国参加基本医疗保险的总人数达到136297万人，占全国总人口141260万人的比例为96.48%[1-2]。然而，站在历史的新起点，我国基本医疗保险制度发展不平衡和不充分的问题还比较突出，特别是城镇职工基本医疗保险(简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(简称居民医保)两个基本制度的筹资和待遇水平差距明显。2021年，职工医保和居民医保的人均基金收入(基金总收入/参保总人数)分别为5363.41元和964.1元，前者是后者的5.56倍；政策范围内职工医保和居民医保住院费用基金支付比例分别为84.4%和69.3%，前者比后者高15.1个百分点[3]。从参保机制的角度，制度存在和亟待解决的主要问题是：“自愿参保”导致人人享有基本医疗保险的目标难以实现；“户籍地参保”导致大量流动人口有保险无保障或有保险低保障；“以个人为单位参保”导致城镇居民家庭“一家多制”，职工保障“有余”和居民保障“不足”并存，同时医保基金总体利用效率难以提升；“退休职工不缴费参保”导致代际不公平，同时也不利于财务可持续性；另外，居民医保个人缴费责任太低造成财政压力较大，同时个人定额缴费不符合“按能力筹资”的基本原则等。

德国是现代社会保险制度的发源地，在全球最早建立起了社会医疗保险制度。一百多年来，德国的法定医疗保险制度在国家政权变革、经济结构调整、社会结构重塑和人口结构转型等多次重大转变中，始终十分稳固，展现了强大的生命力。如今已有90多个国家和地区建立起德国式的社会医疗保险。他山之石，可以攻玉。我国在探索建立基本医疗保险制度时，也借鉴了德国经验。本文将全面介绍德国法定医疗保险的发展历史，总结其参保机制的主要特点和成功经验，为完善我国基本医疗保险参保机制，促进其实现高质量发展提供参考。

一、德国法定医疗保险制度发展简史

目前，德国的医疗保险制度由法定医疗保险和私人医疗保险组成，其中，法定医疗保险占绝对主导地位。德国法定医疗保险孕育于救济基金和互助保险，经历了由个人参保到家庭参保、由工人强制参保到全民强制参保、由按职业类别参保到自由选择参保的发展过程。其发展大致可以划分为以下三个阶段。

(一)从救济基金、互助疾病保险到社会医疗保险：1883年之前的孕育阶段

1883年德国建立的疾病社会保险以互助疾病保险为基础，最早可追溯至欧洲中世纪时期的行会救济基金。16世纪以后，欧洲各国政府在救济穷人方面的作用逐渐提高。1794年，《普鲁士普通邦法》(1)《普鲁士普通邦法》是一部综合法典，一直沿用至《德意志帝国民法典》正式实施(1900年1月1日)。颁布实施，规定国家有照顾贫民的义务；同年，普鲁士推出济贫计划，认可“个体、家庭、行会、社区、国家”的关系链，要求地方政府提供公共救济[4]。19世纪中期，普鲁士颁布一系列法律加强对救济基金的管理和监督，互助疾病保险的组织基础、制度框架等逐步成型。1845年，普鲁士颁布《行业法典》，规定市政府有权认定自愿救济基金的合法性以及拥有在救济基金中实施强制保险的权力，允许在一些雇佣人群中实行强制保险[5]。1849年，政府要求工厂主建立企业互助疾病基金，并在《行业法典》修改案中首次提出要建立强制性保险机构。同年，强制保险将自我雇佣的商人也纳入参保范围。1854年，政府在《工人保险援助机构法》中规定，保险机构遵循强制分类法则，工人被强制分配到当地依据职业类别或行业建立的企业疾病基金[6]。同年，政府建立地方互助疾病基金，要求没有保险者必须参加居住地的地方互助疾病基金。同样是在1854年，随着《矿山、冶炼及盐场工人互助会的联合法》颁布，普鲁士第一个全国性的针对特定职业人群的强制疾病保险——矿工疾病保险建立[7]。矿工疾病保险为普遍意义的工人疾病保险提供了重要的制度模板，强制疾病保险的做法也为建立社会医疗保险提供了宝贵的经验。19世纪60年代以后，其他邦国相继学习普鲁士的做法，到19世纪70年代自愿或强制性疾病保险在整个德国普遍建立。

1871年，普鲁士统一德国，为社会医疗保险的建立提供了全国统一的政治和行政基础。虽然德国实现了国家统一，但并未解决由工业化、社会转型以及统一战争等带来的不良影响，劳资冲突日益激烈。为防止出现工人阶级的社会主义革命，1881年，威廉一世颁布了首个针对社会问题的国王诏书——“德皇敕令”，提出要关心工人福祉，建立疾病、工伤等社会保险，后世称其为德国社会保险的“大宪章”[8]。以俾斯麦为首相的政府将工人阶级作为主要目标人群，采取怀柔政策，着手建立社会保险，以期用社会改良运动替代社会革命运动。俾斯麦政府从工人最关心的工伤、疾病入手，以发展成熟且有实践基础的互助疾病保险为制度模板，以自治的互助疾病基金为组织基础，建立了强制性工人疾病保险。随着1883年《工人疾病保险法》的颁布，世界上第一个社会医疗保险正式诞生。

(二)逐步扩大覆盖范围，实行家庭联保：1883—1989年的建立和发展阶段

1911年，《工人疾病保险法》以法定医疗保险章节的形式被写进德国首部综合性社会保险法《帝国保险法》，工人疾病保险改称为法定医疗保险。此后，法定医疗保险的修改均被写入《帝国保险法》，直到1989年该法被新颁布的《社会法典》取代。现今《社会法典》的第五部《法定医疗保险》就是《工人疾病保险法》对应的专项法律。在1883年到1989年的百年历程里，法定医疗保险经历了国家的消亡与重建，经受了第一次世界大战和第二次世界大战的冲击，但始终严格遵守1883年制定的团结、自治原则(2)团结原则体现为，由雇主和雇员共同缴费，保费基于收入，待遇基于需求，实现全社会的团结和互助共济。自治原则体现为，疾病基金实行社团法人制，依法自我管理。，制度结构和组织基础始终保持高度延续性。

回顾历史，法定医疗保险只是俾斯麦政府回应工人运动的产物之一。德国相较于北欧等国，更注重国内的劳工问题，所以在社会政策上“没有很强的社会保护色彩”[9]，这也是德国长期坚持以工人阶级为主要目标人群，着力发展单一、条块状(3)条块状主要是指按职业类别建立疾病基金，不同职业的工人参加与职业对应的疾病基金，无法根据职业类型参保的强制参保人参加地区疾病基金。的法定医疗保险的原因。在1883年之后的二三十年里，法定医疗保险对工人群体的覆盖范围不断扩大，但工人的家庭成员始终未进入政策视野。直至20世纪初，随着家庭问题成为欧洲关注的焦点，工人的家庭成员才逐渐被重视。1911年颁布的《帝国保险法》第205条首次在法律中规定，法定医疗保险可提供自愿性家庭救济，疾病基金自愿承担家庭成员的医疗费用。1919年，法定医疗保险将受雇于公私合作部门的人员纳入制度，并以自愿救济的方式覆盖了工人没有收入的妻子和女儿。1930年，海员、教育及社会福利机构的工作人员，以及所有主要被抚养人被纳入该保险制度，此时参加法定医疗保险的被保险人及家属约占德国总人口的50%。此后覆盖范围继续扩大，助产士、从事护理和儿童照护的自由职业者(1938年)、退休人员(1941年)、难民和被驱逐者(1953年)、农民(1972年)、所有残疾人和学生(1975年)、艺术家和媒体工作者(1981年)等陆续被纳入。1989年，《社会法典》第五部《法定医疗保险》颁布，规定对被保险人实施家庭联保，且联保家属不需缴纳保费即可享受与被保险人相同的医疗待遇。截至这一年，法定医疗保险已覆盖德国绝大多数的职业类别，参加法定医疗保险的被保险人及家属占到了总人口的88%，其余人群(高收入人群、公务员、军人等)则参加私人医疗保险或政府特别组织的医疗保障制度等。

总结这一阶段的发展，法定医疗保险以扩大职业类别覆盖范围为着力点，以家庭联保为新抓手[10]，以制度参数调整(4)制度参数调整的具体方式包括提高强制保险限额、降低雇员保费分担比例、提高给付待遇等。为工具，推动了法定医疗保险的扩面进程，实现了覆盖对象从以蓝领工人为主到包含绝大多数职业类别的劳动者的转变，以及参保单位从职工个人到职工家庭的转变。同时，强制参保、以家庭为单位参保等参保机制起到了极为重要的作用，其中，以家庭为单位参保使法定医疗保险不可逆地走向了全民覆盖。

(三)强调自由和竞争，实现全民强制参保：1989年至今的改革与完善阶段

1989年《社会法典》的颁布标志着德国法定医疗保险制度基本定型，并且，该法典开始新增促进健康、早期发现疾病等内容，开启了从医疗保险转向健康保险的新阶段。但是受1990年“两德”统一的影响，全德范围内实施的法定医疗保险制度又迎来了一系列紧锣密鼓的改革，主要目的是解决人口老龄化、医疗护理需求剧增和技术进步等因素影响下的财务可持续性危机[11]。1993年以后法定医疗保险相继进行了控制结构化支出、优化制度结构、提升效率等改革，一直到2009年以后该制度才进入平稳发展时期。

1993年颁布《法定医疗保险结构法》是“两德”统一后德国对法定医疗保险进行的第一次重大改革，引起了法定医疗保险根本性的范式转变。该法取消了参保机制中按职业类别参保的方式，确立了以竞争促进团结的方针，将竞争率先引入到疾病基金。此外，在法定医疗保险的组织结构改革上引入事前干预的风险结构补偿计划，力求公平地分配疾病基金收取的缴款，且从1996年起所有的被保险人每年都可以在告知期内自由免费地选择疾病基金参保[12]。此次改革极大地促进了疾病基金之间的竞争，减轻了疾病基金的负担并提高了运行效率，稳定了法定医保的财务基础，疾病基金数量从1995年的960家迅速缩减到2009年的202家，到2021年只有103家。被保险人可自由选择疾病基金的改革，不仅推翻了沿用百年的按职业类别的参保方式，也完全破除了地方、职业等各类疾病基金的壁垒，倒逼了各疾病基金改进服务。

21世纪初，法定医疗保险的改革更加彻底，虽然未能取消私人医疗保险进而实现单一医保制度，但实现了法定医疗保险与私人医疗保险之间的参保竞争。2000年颁布的《同居关系法》使以家庭为单位的参保方式发生变化，参保家庭范围超越了婚姻和血缘关系，合法登记的民事伴侣也被纳入其中。2001年参保家庭又纳入民事伴侣及民事伴侣的子女及子女配偶，2005年又将联保子女的下一代纳入。此外，从2005年起联保家属可以自主申请参保(5)在此之前均由被保险人提交联保家属名单，联保家属无自主申请参保的权利。。由此，以家庭为单位参保的成员范围基本稳定，具体包括被保险人的配偶、民事伴侣、子女及子女下一代，子女包括亲生子女、继子女、养子女。2007年，《加强法定医疗保险竞争法》颁布，这是法定医疗保险历史上最大的结构性改革项目，法定医疗保险制度结构发生了根本性改变。该法规定：实行全民强制参保，所有人都有强制参保的义务；疾病基金实行统一的基本费率，可收取额外费率(6)2009年开始时是由雇员单独承担，到2019年改为由雇主、雇员各担50%，和基本费率的规定一样。；完善风险调整机制，建立一个全国健康基金，统一分配疾病基金收缴的保费。此外，还特别规定私人医疗保险必须提供一个与法定医疗保险一样的基本费率和待遇选项。自该法全面实施，德国医疗保险进入覆盖全民的平稳发展阶段。

总体而言，这一时期法定医疗保险完成了一系列渐进式、持续性改革，其在医保体系中的主导地位进一步得到强化。法定医保的保障范围超越了义务参保人(被保险人)及其联保家属，适用于所有居住在德国的人。参保机制顺应医保发展趋势和社会变化，取消了按职业类别参保的限制(7)在此之前，参保受到职业和地域等因素的严格限制。，扩展了以家庭为单位参保的规则，从而拓宽了强制参保的适用范围。在强制参保和以家庭为单位参保等机制的共同作用下，德国实现了全民医疗保险覆盖并提供了较高水平的健康保障。2020年，约有7327.4万人参加了法定医疗保险，其中无缴费家庭联保成员有1609.5万人[13]，强制保险限额为年收入62550欧元，基本费率为14.6%，额外费率平均约为1.1%[14]。

二、德国法定医疗保险制度的主要特征

(一)全民强制参保：以法制保障基本健康权人人平等

全民强制参保是德国医疗保险制度的主要特征。2007年，在仅有约20万人(约为总人口的0.24%)尚未参保的情况下，德国颁布《加强法定医疗保险竞争法》，规定最迟到2009年1月1日，居住在德国的人都必须获得法定或私人医保。这是德国第一次立法规定人人都有参加医疗保险的义务。德国强制全民参保的制度逻辑是扩大法定医疗保险参保人群范围，同时将强制义务扩大到私人医疗保险，双管齐下，让“全体国民均可回归或获得法定医疗保险或私人医疗保险”[15]。实施路径是“每个人都可以回到他最后参保的医疗保险”[16]。时间要求具体如下：最后参加法定医疗保险的未参保人群，从2007年4月1日起，必须返回最后参加的法定疾病基金参保；最后参加私人医疗保险的未参保人群，从2007年7月1日起，必须返回最后参加的私人医疗保险公司参保；从未参保的人群，从2007年7月1日起，根据其最近的活动或上一份工作进行医疗保险类型分配；从2009年1月1日起，居住在德国的所有公民必须依法有序参保。

在明确了实施路径后，德国通过一系列法律和制度改革以及政策安排保障全民强制参保的实施。第一，完善法律保障。将《加强法定医疗保险竞争法》中关于强制参保的规定写入专门针对私人医疗保险的《保险合同法》(该法于2009年1月1日正式实施)，将《保险合同法》第193条的“被保险人”更改为“被保险人：强制保险”。就此，在法律上德国完成了对私人医疗保险强制参保义务的规定。第二，调整参保资格。一方面，放开法定医疗保险的限制，降低法定医疗保险和私人医疗保险的转换难度(8)强制参保之前，劳动者在工资超过强制保险限额后必须退出法定医疗保险，参加私人医疗保险，但劳动者在收入降低或因故无法继续参加私人医疗保险时，却很难返回法定医疗保险。。例如，规定收入在强制保险限额之上但在年薪限额之下的自由参保人也可以参加法定医疗保险；参加了私人医疗保险后如果收入再次低于强制保险限额且同时满足年龄在55岁以下等条件，参保人仍可恢复法定医疗保险的参保资格。另一方面，规定私人医疗保险不得拒绝任何回归的未参保人，参保人不需要健康检查，也没有风险附加费。第三，缴费端量能负担，实施统一的基本费率。法定医疗保险实施统一的基本费率，各疾病基金可收取规定内的额外费率。同时，在法定医疗保险领域建立一个全国健康基金，完善以发病率为主要导向的风险补偿计划，合理配置各法定疾病基金的费用。另外，《加强法定医疗保险竞争法》还规定私人医疗保险必须提供一个与法定医疗保险相符的基本费率(可选费率)及相当水平的医疗待遇，当然，具体的私人医疗保险费率是根据个人风险程度等因素确定的。对于困难人群的参保缴费，无论是法定医疗保险还是私人医疗保险都有比较完善的帮助政策。对于私人医疗保险，《保险监督法》中规定，需为拖欠保费的参保人提供小额保险，对其实施一个紧急费率，提供相当于20%、30%或50%的保障水平(9)紧急费率下只有急性治疗才能获得补偿，但孕产妇和儿童享受的保障范围稍宽。参保人一旦还清所有债务就得从紧急费率转回传统费率。[17]。对于法定医疗保险，通过降低费率和税基、实行定额保费、提供津贴等方式，减轻特殊人群(如失业者、退休人员、学生等)的缴费负担。2019年，《被保险人救济法》颁布实施，进一步强化对困难人群的帮助政策。此外，从2004年起联邦政府每年给予健康基金财政补助，2017年起每年固定发放补助145亿欧元，以支持“联保的子女和配偶的非缴费家庭保险或生育和怀孕津贴等保险外福利”[18]。第四，待遇端水平较高，允许弹性提供保障。允许法定疾病基金提供不同类型的费率和相应的服务选项，将过去集中在法定医疗保险的竞争延伸到私人医疗保险，私人医保公司也需要与法定医疗保险竞争，通过竞争促使各疾病基金在同等费率下提供更优质的医疗服务。

除以上保障措施，对于超出强制参保时间限期仍未参保者，德国政府也采取了一些“有形的惩罚”。一旦这一群体重新参保，法定医疗保险或私人医疗保险将额外收取总欠缴保费5%的滞纳金(2007年规定5%，2013年改为1%)[19]。法定医疗保险和私人医疗保险分别从2007年4月1日和2009年2月1日开始追溯滞纳金，法定医疗保险追溯时期更长，私人医疗保险滞纳金利率更高。若未参保者始终不支付保费，可能会被执行机构强制执行，例如，当未参保或未缴纳保费者出国时，海关作为全国健康基金的执行机构之一，有权控制其行李或财物。此外，保险公司也可以因其未缴费而停止或暂停相关福利。

(二)退休人员缴费参保：维护代际的团结和公平

德国退休人员以缴费主体的身份参加法定医疗保险的历史长达80年，几乎经历了制度发展的所有重要时期，其成熟稳定的参保和缴费机制注重维护参保秩序和引导社会价值，不仅对制度的公平和可持续发展起到了促进作用，对社会经济发展也起到了很好的“正外部性”作用。

考虑到退休后收入普遍降低，德国对退休人员的参保缴费做了适当倾斜，并保证其在“退休后享受与工作时相同的医疗待遇”[20]。1941年，德国法定医疗保险在扩大覆盖职业类型的过程中，首次将领取养老金的退休人员纳入制度，并在法定医保中建立了“养老金领取者医疗保险”(KVdR)。KVdR不是新的医疗保险，而是一种对退休人员作为义务参保人的特定称呼。1989年，德国对退休人员与在职人员同时实施家庭保险，2007年实施强制参保后，所有退休人员必须参加法定医疗保险或私人医疗保险。目前，相较于在职人员，退休人员在满足不同的限制条件下，可以以义务参保人、自由参保人和家庭联保人三种身份参加法定医疗保险。以义务参保人的身份参保，个人缴费负担较轻，但有两个限制条件：一是必须拥有法定养老金(不限种类)；二是必须满足“保险前期时间条件”，即参保人在职业生涯的后半段时间里拥有法定医疗保险(不限形式)的时间至少超过90%。以自由参保人身份参加法定医保，必须满足“退休前5年中拥有24个月的法定医保”或“目前已强制投保且强制保险已存在至少1年”的条件[21]。以家庭联保人的身份参保，必须符合以下条件：满足关于联保人身份的规定；有可依附的法定医疗保险义务参保人；月收入(含退休金)不超过规定金额，2020年和2021年分别为455欧元、445欧元，不允许放弃部分养老金以降低月收入。综合三种身份的限定条件，一个在退休前长期以家庭联保人身份参保的人员大概率无法在退休后继续获得家庭联保的资格，因为诸多的制度设计会让他们满足“保险前期时间条件”，而自动成为义务参保人。比如，家庭联保人每抚养1个孩子，就会增加3年的法定医疗保险参保时间。

退休人员的参保缴费在程序上比较简单，只需在申请法定养老金时填写医疗保险参保信息及医疗保险缴费补贴申请，即可由法定养老保险机构完成参保缴费和申领补贴的手续。医疗保险缴费补贴申请在私人医疗保险中同样适用(10)与以自由参保人身份参加法定医疗保险类似，参加私人医疗保险的退休人员完全由个人承担保费(保费与收入无关，与个人风险程度有关)，但是也可以在申请法定养老金时申请到医疗保险缴费补贴。。退休人员与在职人员实行一样的法定医疗保险一般费率和同一疾病基金的额外费率，其缴费基数核定基于法定养老金，职业年金类养老金，兼职类工作收入和包括房屋出租、投资类收入等在内的财产性收入(11)财产性收入纳入退休人员法定医疗保险缴费基数计算时，有不同的费率规定，而非一般费率的一半。，具体因参保身份不同而有所差异(见表1)。

表1 退休人员参保医疗保险的缴费情况

(三)家庭联保：帮助家庭共同体有效管理风险

以家庭为单元参保是德国法定医疗保险最主要的特征之一。即使在私人医疗保险中，新生儿在一定条件下也可短期联保父母一方的私人医疗保险。法定医疗保险起始于工薪阶层的医疗保障，1883年以后，工人家庭成员的医疗保障先后经历了“非正式的自愿性家庭救济”(1883—1910年)、“正式的自愿性家庭救济”(1911—1929年)、“强制性的家庭救济”(1930—1988年)、“强制性的家庭联保”(1989年—至今)四个发展时期。19世纪末开始，有实力的疾病基金为吸引更多职工参保，自愿为职工的女性家属提供产妇津贴等少量救助。1911年，《帝国保险法》颁布，首次以法律形式规定法定医疗保险可提供自愿性家庭救济。1930年，在强制家庭救济制度下，所有主要受抚养人被纳入家庭联保范围，享受疾病津贴、产妇补助和死亡补助等待遇。1989年，《社会法典》第五部《法定医疗保险》正式确定法定医疗保险以家庭为单元参保，家庭联保成员不需缴纳保费即可享受与被保险人相同的医疗待遇。经过一百多年的发展，家庭联保已被德国人认为是法定医疗保险理所当然的内容。目前，家庭联保的成员范围涉及婚姻和血缘关系以外的一些新社会关系，具体包括义务参保人的婚姻伴侣、合法登记的民事伴侣、亲生子女、继子女、养子女、子女的配偶、子女的下一代等。确定家庭联保的限制条件也从过去以工作和收入情况为基础转变为综合考虑居住地、工作、收入、年龄和赡养情况等。

总结100多年的发展历程，德国法定医疗保险实行家庭联保方式，是在政治、经济、社会、文化等多重因素影响下产生并发展起来的。第一，有实践基础。法定医疗保险的家庭联保是从自愿性和强制性家庭救济发展而来，有100多年发展演变的实践基础，其社会背景是只解决就业者的保障而忽视其家庭成员的保障，无法真正减轻就业者的负担，从而缓和阶级矛盾。第二，有经济条件。德国经济长期高速发展和倾斜性财政政策是实施家庭联保的必要条件，如果没有强大的财政支持，联保人免费参保的政策就无法得到实施。近几年，德国联邦财政每年对联保人的财政支持达到上百亿欧元。第三，是政策需要。要实现全民参保的目标，德国认识到只通过增加覆盖职业类型来扩大覆盖面有明显的“天花板”，必须另辟蹊径，找到一条能快速覆盖广大非就业人群的办法。另外，1989年是“两德”即将统一的关键时期，强制性家庭联保出台符合政治和社会需要。第四，是理论必然。在长期探索疾病风险管理的过程中，德国意识到家庭才是疾病风险分散的最小单位，以家庭为单元参保可以有效减轻义务参保人及其家庭负担，于是走出了一条从实践到理论，再从理论到实践的辩证发展之路。

三、德国经验对我国的启示

从参保机制的角度，总结德国法定医疗保险制度的成功经验，对我国基本医疗保险制度改革发展的启示主要体现在实行什么样的参保方式、设计什么样的缴费机制、确定什么样的参保单元三个方面。

第一，“强制各参其保”才能实现人人享有基本保障。即使不考虑重复参保，2021年我国仍有4963万人未被纳入基本医疗保险体系[22-23]，另外，大量就业人员仍只参加了城乡居民基本医疗保险而不是与之就业形态相匹配的城镇职工基本医疗保险。要实现“各参其保，一个不少”的目标，德国很多做法值得学习。德国坚信“确保没有人会因为过失而失去医疗保险，只有通过强制所有人参加医疗保险才能实现”[24]，其医疗保险的制度逻辑、实施路径和方式方法(例如，培育社会共识、完善法律保障、强化内部市场竞争意识、缩小不同群体待遇差距、适时果断实施改革等)，都是紧密地向全民强制参保靠拢。值得强调的是，保证全民强制参保也需要一定的惩罚措施予以配合，但惩罚不宜过严，否则会起到反作用。德国对未缴费者征收高额滞纳金的做法就产生过负面作用和不良影响，这需要引以为戒。

第二，“人人缴费参保”才能保障制度公平持续发展。德国法定医疗保险在缴费机制上的设计有两个特点。一是注重维护代际团结和公平。强调全人群的互助共济，所有参保人员都按经济能力缴费(与是否离开劳动力市场无关)，并都得到相同的医疗保障待遇。自己不直接缴费有两种情况：一种是作为联保人由家人代为缴费，另一种是属于困难人群由财政进行补贴。二是关注整个生命历程的参保情况。制度设计上奖惩并施，比如，长期以缴费的义务参保人身份参加法定医疗保险的人员，退休后可以参加费基更低的“养老金领取者法定医疗保险(KVdR)”，缴费负担减轻。长期以不缴费的家庭联保人身份参保的人员，在退休后应尽个人缴费责任。德国的这种做法，值得参考。目前，退休职工参保但不缴费已经影响到我国基本医疗保险制度的公平和可持续发展[25-26]。2021年，职工基本医疗保险参保在职职工26106万人，退休人员9324万人。当年医疗机构发生费用中，在职职工占5475.08亿元，退休人员占7461.37亿元[27]。这意味着退休人员的人均医疗费用是在职职工的3.8倍[28]。近年来，退休人员待遇不断提高，就业人员税负感明显加重，伴随着人口老龄化程度的加深，让退休人员缴费参保亟须提上议事日程。

第三，“属地家庭联保”才能使社会医疗保险制度顺利迈向高质量的统一。家庭是人类社会最基本的经济单元、社会单元，是家庭成员的收入共同体、消费共同体、福利共同体。主要基于德国的经验，目前全球绝大部分实行社会医疗保险的国家和地区，都采用了以家庭为单元的参保模式，这些国家和地区的实践证明了家庭联保是比个体分割参保更科学的疾病风险管理方式，也是实现社会医疗保险全民覆盖的有效手段。

正如开篇所述，我国基本医疗保险制度发展不平衡和不充分的问题还比较突出。无论是解决现实问题，还是实现长远目标，我国都亟须找到一个改革的突破口。2012年以来，李珍教授提出并不断完善对城镇职工实行家庭联保进而促进整个基本医保体系优化发展的改革建议[29]，在学术界和政府部门引起了较大反响。其主要内容是“城镇就业人员属地参加职工基本医疗保险，并联保其同在城镇居住的家属”；改革机理是“通过家庭联保增加职工医保的参保人、减少居民医保的参保人，最大化利用职工医疗保险资金，提高职工家庭抗风险能力，同时实现居民医疗保险人均筹资水平较快增长”；改革愿景是到21世纪中叶，二元制度融为一体，基本医疗保险实现“平衡”且“充分”的双重目标。延续李珍教授提出的改革路径，基于对德国经验的梳理，笔者对实行家庭联保提出以下几点展望。第一，基于理论，实行家庭联保要尽力而为，但基于实践，实行家庭联保要量力而行。德国实践中，联保人群的范围是渐进扩大的，相关的保障水平也是逐步提高的。第二，家庭联保作为一种参保机制不是孤立的，必须有与之相适应的其他机制设计。德国规定联保人群无须直接缴费，其背后的支撑条件是义务参保人的缴费费率较高，退休人员也必须缴费等。第三，社会政策作用的发挥高度依赖家庭，实行家庭联保可以成为基本医疗保险在新时代高质量发展以及促进家庭团结和社会和谐的关键举措。