社区家庭医生签约对老年人医疗服务利用影响的实证研究*

李乐乐 李怡璇 陈湘妤 高健哲 韦东豪

(1 中国人民大学劳动人事学院，北京，100872；2 中国人民大学统计学院，北京，100872)

一、引言

目前，我国老龄化趋势呈现快速化和深度化的特征。第七次全国人口普查结果显示，2020年，我国60岁及以上人口超过2.6亿，其中65岁及以上人口为1.9亿，与2010年相比，60岁以上的人口增长超过5%，65岁及以上人口增长近6%[1]。伴随着这一趋势，老年人慢性病高发等健康问题凸显，严重影响了该群体的生存质量。国家卫生健康委员会的相关数据显示，2018年我国人均预期寿命为77岁，但人均健康预期寿命仅为68.7岁，失能和部分失能老人超过4000万[2]。此外，我国长期存在大型三甲医院挂号难、医生检查时间短、诊疗周期长等问题[3]，老年人长期、连续性的医疗需求难以得到满足。“三甲医院人满为患，基层医院门可罗雀”的现象不利于提高医疗服务可及性和优化医疗资源配置。老龄化加剧给我国医药卫生事业带来更多挑战。

国内外实践经验表明，社区家庭医生签约可以有效优化老年人医疗服务利用的可及性，保障老年人健康。家庭医生服务以社区为开展范围、以家庭为工作单位，将社区卫生服务中心和区域内的医疗卫生体系协调起来，通过签订契约的方式为家庭成员提供全面、综合性的医疗诊治服务以及健康管理服务[4]。在英、美、德等国家，家庭医生制度起步较早，如今已形成较为完善的制度体系，通过家庭医生进行首诊是患者在就医过程中的必要流程[5]。相比之下，我国的家庭医生签约制度起步较晚。2011年，国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》指出，要培养大批合格的全科医生，使其在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务[6]。2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确了以强基层为重点建设分级诊疗体系的目标[7]。2016年，国务院医改办等七部委联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，家庭医生签约服务开始在全国范围内进行试点[8]。2018年10月，国家卫生健康委员会进一步规范了家庭医生签约的服务内容[9]。2022年，国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等联合发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，为加快推动家庭医生签约服务的整体发展指明了方向[10]。

北京市最早于2010年提出开展社区家庭医生试点，并印发《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》，明确了家庭医生签约团队的人员配置模式、实施方式、实施内容与实施流程等，并于东城区、西城区、丰台区率先展开试点[11]。2017年，为深入贯彻国家层面推行家庭医生签约服务的相关政策，北京市结合实际情况，研究制定出《北京市推进家庭医生签约服务实施意见》，为进一步推进家庭医生签约提供了政策支持[12]。作为北京市社区家庭医生的首批试点地区之一，海淀区提出了给予社区卫生机构专项补贴并为家庭医生团队配备家庭医生助理的方式，提高家庭医生服务效率及质量，不断深化完善家庭医生签约服务模式[13]。2021年，北京市卫生健康委员会等十部门联合发布《北京市提升家庭医生签约服务质量与规模工作方案》，要求各部门进一步扩大家庭医生签约服务规模，2022年实现全市覆盖[14]。2022年，北京市卫生健康委员会制定了《2022年度北京市家庭医生签约服务工作评价指标》，明确了各机构的职责与工作评价标准，进一步加强了对签约服务的监督与管理，确保服务工作的高质量开展[15]。

2020年，党的十九届五中全会明确提出了“实施积极应对人口老龄化的国家战略”[16]。社区家庭医生签约对提高医疗服务效率和老年人健康水平，促进医疗资源合理配置具有重要作用，是应对人口老龄化趋势下老年人健康问题的关键举措。北京市海淀区社区卫生家庭医生服务实践开展时间长，在国内具有代表性，对其展开研究可为其他地区更好地推广社区家庭医生签约服务提供参考。本文将重点分析社区家庭医生签约对于老年人医疗服务利用的影响，为推进社区家庭医生签约，提高老年人健康水平，完善分级诊疗制度提供经验证据。

二、文献回顾与理论框架

(一)文献回顾

已有文献证明了社区家庭医生签约对于宏观医疗制度建设和微观个体健康具有积极作用。

1.宏观视角下社区家庭医生签约对医疗制度建设的影响

社区家庭医生签约通过推进社区首诊及双向转诊，形成完善的分级诊疗体系，优化医疗资源配置。社区首诊制又称 “守门人制度”，指签约居民在非紧急情况下需要诊疗时，需首先到社区卫生服务机构接受全科医生诊疗。家庭医生制度较为完善的国家大多较为重视社区首诊的作用，并对其设定了比较严格、明确的规定。在英国，拥有一名签约家庭医生是享受国民健康服务体系(NHS)免费医疗的必要条件，同时也是1946年《国民医疗服务法》规定的就医流程的一部分。美国的商业医疗保险出于控制费用的目的，也会在被保险人投保时指定一名初级医生(PCP)，患者在就医时如果没有经过其指定的初级医生允许而擅自选择就医，患者本人需要承担全部或部分医疗费用[17]。“双向转诊”则将基础疾病的诊疗下沉到社区层级，使大中型医院可以集中其资源重点解决危重病例与疑难杂症，从而充分利用医疗资源。德国将门诊与住院分割开来，门诊由社区诊所负责，住院由医院负责，从而建立起分级诊疗机制[18]。

总体来看，当前我国社区卫生服务的利用率并不高，居民在初级卫生保健机构进行首次诊疗的意愿水平还有待提高[19]。2020年，我国居民在社区卫生站和乡镇卫生站就诊达20.45亿人次，人均每年就诊1.5人次，相比于2010年的每人每年1次出现了明显增长，但仍低于医院门诊人均每年2.7次的就诊频率[20]。虽然大型医院的诊疗费用明显高于社区医院，但仍有近半数的老年人选择二、三级医院进行慢性病复诊[21]。

已有研究证实了社区家庭医生签约对于促进分级诊疗和提高医疗资源利用效率具有重要意义。从居民的就诊体验来看，家庭医生签约能够提高居民对于社区医疗卫生机构的依从度，并能有效缓解社区居民“看病难”“看病贵”的问题[22]，从而提高居民在基层医院接受首次诊疗的意愿[23-24]。从医疗资源利用效率来看，已签约家庭医生的居民更可能信任并依从社区卫生服务中心转诊专家[25]，双向转诊平台和新型就医链条的建立，极大地促进医疗资源的合理配置[26-27]。家庭医生签约通过提升社区医疗服务质量和优化医疗服务资源配置，让居民在自己最熟悉的环境中获得便捷、高效的全套医疗服务，同时也有利于社区居民逐步培养起“社区首诊、双向转诊、逐级就诊” 的良好就医习惯[28-29]，促进居民就医模式向“小病在社区、大病在医院”的方向进行转变[30]。

2.微观视角下社区家庭医生签约对提高个体健康水平的影响

社区家庭医生签约对提高居民健康水平具有重要意义，在疾病预防、早期诊疗以及后期持续治疗的过程中都发挥着重要作用。在健康促进与预防层面，在社区医疗管理中实施家庭医生签约能够有效提升居民对于疾病知识的掌握度，促使其采取健康的生活方式，进而降低患病风险[31-32]。在部分发达国家，家庭医生的说服教育能够有效改变患者的生活方式，进而减少骨质疏松症的发生率[33]。在肿瘤等疾病的发展早期，家庭医生的准确诊断对患者的后期治疗过程和健康状况具有重大影响[34]。在慢性病的治疗过程中，治疗依从性，尤其是遵医嘱用药与否，是影响患者院外治疗效果以及病情反复的首要原因[35]。家庭医生签约通过规范患者用药水平，提高其治疗依从性，从而有效提高对糖尿病、冠心病、肝硬化、高血压等疾病的治疗效果，进而提升患者的健康水平[36-38]。针对山东省慢性病患者的研究表明，家庭医生签约与慢性病患者的健康相关生命质量(HRQOL)之间存在显著相关性[39]。

在不同年龄阶段的社区居民中，老年人对医疗服务的需求具有特殊性。国家卫生健康委相关数据显示，2018年，我国人口中患有一种以上慢性病的老年人的比例高达75%[40]。从经济层面来看，老年群体经济收入低且大多罹患非传染性慢性疾病，需要不定期住院治疗，这使得老年人的医疗支出远高于一般人群[41]。从生理层面来看，老年人身体机能退化、出行不便，大型医院距离遥远也成为限制老年人医疗服务利用的主要原因[42]。此外，老年人群在长期频繁地接受医疗卫生服务的过程中，心理层面上也更加倾向于由熟悉自己病情的医生为自己进行全程健康管理[43]。因此，兼具综合性、连续性与便捷性的社区家庭医生签约在为老年群体提供医疗服务方面具有特殊优势[44]。首先，社区卫生服务具有公益性质，与大型医院相比价格更为低廉，能有效减轻患者经济负担[45]；同时，通过家庭医生接受诊疗的流程相对简单，能够有效避免老年患者为就医长途奔波[46]；此外，社区在医疗诊治之外，还能广泛开展疾病预防、康复服务等医疗活动，为老年群体建立健康档案,将其纳入实行健康管理的重点关注对象，形成长期连续的疾病监测体系，为其提供个性化、综合性的医疗服务，从而降低老年人患病风险，提升其健康水平[47-48]。

3.文献评述

综上所述，现有研究已证实社区家庭医生签约能够积极推进分级诊疗体系的建设，切实提升居民个体的健康水平。但值得注意的是，现有研究还存在以下不足。第一，现有研究大多从居民主观角度出发，利用问卷调查等形式研究居民的签约意愿、就诊行为，对社区家庭医生签约实施效果的评估大多是调查结果的直接呈现和分析，鲜有研究利用社区医院层面的客观诊疗数据分析社区家庭医生签约对医疗服务利用的影响。第二，现有研究往往关注社区家庭医生签约对社区居民整体或高血压、糖尿病等某一特定疾病的患者群体的作用，鲜有专门针对老年人的相关研究。第三，在我国严峻的人口老龄化形势下，老年人对于医疗服务利用的特殊需求以及家庭医生对于保障老年群体健康的重要作用还没有得到足够重视。第四，已有文献缺少社区家庭医生签约对老年人医疗服务利用的理论分析，缺乏相应的理论支撑。

(二)理论框架

根据已有文献研究，社区家庭医生签约对于宏观医疗制度建设和微观个体健康的具有积极作用。本文根据安德森模型和健康人力资本模型，分别从宏观制度建设和微观个体健康两个视角，构建社区家庭医生签约对老年人医疗服务利用影响的理论分析框架，如图1所示。

图1 理论分析框架

1.宏观制度建设视角

1968年美国学者安德森建立了以“家庭”为基本分析单位的医疗卫生服务利用行为模型(BMHISU)，分析了倾向特征、促进资源和需要三大因素对家庭医疗卫生服务利用的影响。该模型经过不断完善和修正，最终得到学术界的广泛认可，并成为医疗卫生服务领域解释和预测医疗卫生行为的首选模型[49]。

在安德森模型发展演变的过程中，外界环境因素逐渐被单独作为一个指标纳入分析框架，凸显出宏观制度对于个体医疗卫生服务利用行为的影响，为决策者利用政策手段提高医疗卫生服务的可及性提供了依据。在安德森的分析模型中，医疗卫生服务资源的可获得性是促进资源利用效率及质量的重要组成部分。医疗资源可获得性的影响因素除个人或家庭的资源禀赋外，还包括社区医疗资源的可及性、医疗服务的价格、就医与候诊的时间等[50]。社区家庭医生签约服务模式能够有效整合利用社区卫生机构的医疗资源，将家庭医生团队与社区居家养老服务融合起来，节省签约对象的医药费用，减少老年人不合理的医疗服务利用与均次医疗费用支出，从而提高社区老年人医疗服务的可及性[51]。家庭医生签约制度还能有效促进基层分级诊疗工作的开展，将轻微病症患者控制在社区范围内，强化基层医疗机构对常见病进行诊疗的职责与功能[52-53]，促进医疗资源的有效配置，推动分级诊疗制度的落实。

因此，社区家庭医生签约可以通过整合医疗资源，提高老年人医疗服务的可及性，促进老年人医疗服务利用。同时，社区家庭医生签约可以通过完善分级诊疗体系，优化医疗资源配置，促进老年人医疗服务利用。

2.微观个体健康视角

健康人力资本模型主要从个体特征角度分析了医疗服务利用的决定因素。Grossman在传统的人力资本模型中，将“健康”视为一种资本存量，从健康资本的成本与边际效率出发，解释了年龄、性别、收入水平等人口统计学变量与医疗卫生服务需求之间的关系[54]。该模型认为，如果健康的折旧率随年龄增长而增加，医疗支出也会随之增长。在此基础上，Dardanoni和Wagstaff 考察了不确定性对医疗资源消耗的影响。在个人是风险规避者的假设下，疾病发生率的不确定性增加将导致预期健康水平的降低，进而使个人对医疗服务的需求增加[55]。从人力资本的角度看，居家养老者年龄大、收入水平有限，同时伴随着身体机能和认知功能的下降，对社区卫生服务机构进行上门医疗护理和健康教育的需求较高[56]。相比其他人群，老年人具有更高的患病风险，疾病发生的不确定性更大，但有限的收入水平和医疗资源导致老年人的卫生服务需求率高,但实际利用率低[57]。

因此，社区家庭医生签约具有社区照护的功能，有助于社区在医疗诊治之外开展疾病预防、康复服务等医疗活动，针对老年人开展个性化、综合性的医疗服务，实现防治结合，从而提高老年人健康人力资本并降低老年人患病风险，提高老年人医疗服务利用的可及性。

三、数据、变量与模型

(一)数据来源与变量设置

本文的数据来源于北京市某社区医院2018年1月至2021年7月的居民月度就诊数据，该数据具体包括患者的基本信息(性别、年龄、疾病诊断等)和医疗费用支出信息(次总费用、个人支付费用等)。本文主要选取年龄大于60岁的居民的就诊数据作为样本数据，在剔除缺失值以及不符合要求的样本后，最终得到127300条有效样本。

本文的解释变量是社区老年人家庭医生签约情况，此变量为二分类变量，签约老年人赋值为1，未签约老年人赋值为0，样本中家庭医生签约的均值为0.941。本文的被解释变量是社区老年人的医疗服务利用情况，具体包括三个方面。一是老年人的医疗费用支出。医疗费用是居民医疗资源利用情况的直接体现，本文采用老年人每月的医疗总费用作为衡量指标。二是老年人的就诊频次。本文以患者每月就诊次数作为衡量指标。三是老年人就诊的科室数量。本文以患者每月就诊的科室数量作为衡量指标。

本文的控制变量为老年人的疾病数量、性别与年龄。具体来看，性别变量为二分类变量，男性赋值为1，女性赋值为0，由表1可知，均值为0.390，意味着样本中女性比例更高。年龄为连续变量，由表1可知，样本平均年龄为70.647岁。疾病数量影响老年人的医疗资源消耗情况，亦是连续变量，由表1可知，老年人平均所患疾病数量为4.374种。新冠肺炎疫情的发生也会对居民的医疗服务利用情况产生影响，此变量为二分类变量，新冠肺炎疫情未发生赋值为0，已发生赋值为1。

表1 本文主要变量的描述性统计

(二)实证模型

本文利用社区老年人就诊的相关数据考察社区家庭医生签约对老年人医疗服务利用的影响。首先，分析社区家庭医生签约对老年人医疗费用支出的影响。本文采用OLS模型进行估计，设定如下回归方程：

EXi=α1Xi+α2Agei+α3Sexi+α4Numberofdiseasesi+γi

(1)

(2)

式(2)中，Number of diseasesi为患者所患疾病数量，γi是需要控制的影响医疗花费的其他因素，包括患者层面的特征变量(经济情况、诊疗意愿等)和医院层面的特征变量(诊断医生、诊断技术等)。Xi是居民i的社区家庭医生签约情况，也是模型的核心解释变量。根据上述的理论分析，α2测量年龄对医疗费用的影响，一般而言，随着年龄的增大，老年人的医疗费用支出也会相应增多。α3测量性别对医疗费用支出的影响，由于性别对老年人健康状况的影响不明确，很难判断其系数的方向。α4测量老年人的疾病数量对医疗费用的影响。系数为正，表明疾病数量越多，老年人消耗的医疗资源越多，反之亦反。α1测量社区家庭医生签约的老年人相对于未社区家庭医生签约的老年人的医疗费用支出情况，系数为负则代表社区家庭医生签约的老年人月均医疗费用支出低于未与社区家庭医生签约的老年人，反之亦反。

其次，分析社区家庭医生签约对居民就诊频次和就诊科室数量的影响，变量处理方式同上。

FRi=α1Xi+α2Agei+α3Sexi+α4Numberofdiseasesi+γi

(3)

式(3)中，FRi是居民i每月的就诊频次，α1用来测量社区家庭医生签约的老年人相对于未社区家庭医生签约的老年人的就诊频次，系数为负代表社区家庭医生签约的老年人就诊频率低于未社区家庭签约的老年人，反之亦反。

QAi=α1Xi+α2Agei+α3Sexi+α4Numberofdiseasesi+γi

(4)

式(4)中，QAi是居民i每月的就诊科室数量，α1测量社区家庭医生签约的老年人相对于未与社区家庭医生签约的老年人的就诊科室数量，系数为负则代表社区家庭医生签约的老年人就诊科室数量低于未与社区家庭签约的老年人，反之亦反。

然而，由于老年人医疗服务利用情况也可能反向影响其是否进行社区家庭医生签约的选择，OLS估计并不是直接有效。对此，本文首先采用稳健标准误代替OLS估计得到的标准误对回归系数进行显著性检验；其次，采用工具变量法进一步回归，选择就诊时期新冠肺炎疫情是否发生作为工具变量。新冠肺炎疫情发生对于患者的就医具有较大影响，老年人受此影响更加明显。因此，本文认为，签约时间位于新冠肺炎疫情前后与核心解释变量X有较大的关联。但是是否受新冠肺炎疫情影响与患者的医疗费用支出没有直接联系，与其就诊的科室数量和就诊次数也没有直接关联，假设外生性成立。由此，用Wu-Hausman检验核心解释变量Xi是否存在内生性，将Xi视为内生变量，模型构建如下：

(5)

(6)

同理，对居民就诊频次与就诊科室数量进行相同的处理：

(7)

式(7)中，FRi是居民i每月的就诊频次，α1测量签约社区家庭医生的老年人相对于未签约社区家庭医生的老年人的就诊频次,系数为负则代表签约社区家庭医生的老年人的就诊频次低于未签约社区家庭医生的老年人，反之亦反。

(8)

式(8)中，QAi是居民i每月的就诊科室数目，α1测量签约社区家庭医生的老年人相对于未签约社区家庭医生的老年人的就诊科室数目,系数为负则代表签约社区家庭医生的老年人的就诊科室数目低于未签约社区家庭医生的老年人，反之亦反。

除此之外，为进一步探究家庭医生签约对老年居民医疗服务利用影响的异质性，本文在模型中加入了X×Age、X×Sex、X×Numberofdiseases交互项，从年龄、性别、疾病数量等层面进行了异质性分析。

四、实证结果与分析

(一)社区老年人医疗资源利用情况分析

第一，样本中不同老年人的医疗费用支出具有较大差异。如图2所示，大多数老年人每月的医疗费用支出在1000元左右，签约社区家庭医生的老年人每月医疗支出大多在0到1500元之间，最高可支出8000元左右；未签约的老年人每月医疗支出每月医疗支出大多也在0到1500元之间，最高可达1万元以上。同时，未签约家庭医生的老年人极端医疗费用支出明显高于签约的老年人。

图2 签约社区家庭医生与未签约的老年人医疗费用支出比较

第二，样本中老年人每月就诊次数有所不同。如图3所示，大多数老年人每月的就诊次数少于5次，但少数老年人每月就诊次数可达13次。其中，在签约居民与未签约居民中，每月需就诊2次及以上的老年人占比分别为51.11%与54.56%，证明与签约社区家庭医生的老年居民相比，未签约的老年居民多次就诊的可能性更大。

图3 签约社区家庭医生与未签约的老年人就诊次数比较

第三，样本中老年人每月就诊科室数量有所不同。如图4所示，大多数老年人每月就诊的科室小于3个，签约社区家庭医生的老年人与未签约社区家庭医生的老年人在就诊科室数量方面差异不显著。

图4 签约社区家庭医生与未签约的老年人就诊科室数量比较

(二)社区家庭医生签约对老年人医疗服务利用影响的基准回归

首先，表2报告了社区家庭医生签约对老年人医疗费用支出影响的基准回归结果。结果显示，基于OLS模型估计的社区家庭医生签约在1%的统计水平上显著为负。与未签约社区家庭医生的老年人相比，签约社区家庭医生的老年人的月均医疗费用支出较小。需要说明的是，本文所使用的样本数据来源于HIS系统数据，因此并未将转诊后在上级医疗机构中就诊的费用和医疗服务利用数据纳入分析。仅从社区就诊数据角度而言，签约后老年人月均医疗费用支出较小的原因可能是，社区家庭医生签约具有初级诊疗效果，有利于居民早发现、早治疗疾病，从而提高了老年人的健康水平，减少了老年人对于高端医疗服务的过度消费，降低了老年人的医疗费用支出。考虑内生性问题后，采用2SLS模型进行回归分析，结果显示，社区家庭医生签约仍然在1%的统计水平显著为正。这说明，无论采用OLS模型还是基于工具变量法估计的2SLS模型，社区家庭医生签约均可以降低老年人的医疗费用支出，研究结果具有较强的稳健性。此外，基于2SLS估计的工具变量一阶段F值高于经验值，故不存在弱工具变量问题。相对于女性，男性老年人的医疗费用支出更低。随着疾病数量的增多，老年人的医疗费用支出有显著增长，但是年龄对老年人的医疗费用支出影响则不显著。

表2 社区家庭医生签约对老年人医疗费用支出的影响

其次，表3报告了社区家庭医生签约对老年人就诊次数影响的基准回归结果。结果显示，社区家庭医生签约对老年人的就诊次数具有一定影响。与未签约社区家庭医生的老年人相比，签约社区家庭医生的老年人的就诊次数降低。可能的原因是，社区家庭医生签约提供了较为全面的预防健康服务，减少了老年人的就诊需求，实现了患者下沉至社区，促进分级诊疗的良好效果。疾病数量对老年人的就诊次数产生了显著影响，与本文的预测一致。

表3 社区家庭医生签约对老年人就诊次数的影响

最后，表4报告了社区家庭医生签约对老年人就诊科室数量影响的基准回归结果。结果显示，与未签约社区家庭医生的老年人相比，签约社区家庭医生的老年人的就诊科室数量降低。疾病数量对老年人就诊科室数量产生了显著影响，与本文的预测一致。

表4 家庭医生签约情况对老年居民就诊科室数量的影响

表5报告了工具变量诊断性检验结果，可知，工具变量均通过Weak Instruments与Wu-Hausman检验，具有参考价值。

表5 工具变量检验

(三)稳健性分析

为进一步验证结果的可信性，本文从三个方面进行稳健性检验。首先，为了克服可能存在的异常值，本文对样本做前后5%缩尾处理。其次，由于新冠肺炎疫情对居民日常生活造成了较大影响，本文将新冠肺炎疫情发生与否作为变量纳入模型中。最后，使用广义线性回归替换原模型消除异方差，检验回归结果的稳健性。表6～表8的结果显示，无论采用何种稳健性检验，检验结果均显著为正，证明检验指标与方法对评价结果能够保持比较稳定、一致的解释，因而本文的基准回归结果具有较强的稳健性。

表6 关于医疗费用的稳健性检验

表7 关于就诊频次的稳健性检验

表8 关于就诊科室数量的稳健性检验

(四)异质性检验

具备不同人口统计学特征的群体面临不同的患病风险，且不同群体的医疗服务利用情况受到年龄、性别等因素的影响。因此，本文从年龄、性别、疾病数量等层面进一步探讨老年居民医疗服务利用影响的异质性。具体在模型(2)、模型(3)、模型(4)中引入年龄、性别、疾病数量与社区家庭医生签约情况的交互项，具体结果如表9所示。

表9 异质性分析结果

首先，年龄对老年人签约社区家庭医生具有显著影响。已有研究表明，个人健康状况在整个生命周期中普遍呈下降趋势[58]，这意味着健康资本随年龄增长而折旧率加快，年龄效应是导致整个生命周期内医疗服务消费逐渐上升的重要原因[59]。本文的结果也证实了这一点，老年人年龄越大，社区家庭医生签约的可能性越大。

其次，性别对老年人签约社区家庭医生不具有显著影响。美国医疗卫生支出追踪调查(MEPS)的相关数据表明，在60岁之后医疗卫生支出性别差异并不明显[60]，本文的部分结果与此结论一致。疾病数量对老年人签约社区家庭医生亦不具有显著影响，推断是由老年人所患疾病数量与种类差异不显著所致。

此外，就诊科室数量与其余两项指标回归的结果差异可能是由此项指标数值本身较小，不同个体在就诊科室数目的差异不显著所致。

五、结论与建议

社区家庭医生签约是深化医疗卫生体制改革和落实“健康中国”战略的重要举措，对提高老年人健康水平和医疗服务利用具有重要影响。本文采用北京市某社区医院2018年1月至2021年7月的居民月度就诊数据，分析社区家庭医生签约对老年人医疗服务利用的影响，结论如下：第一，社区家庭医生签约显著降低老年人的医疗费用支出，提高老年人的健康水平，减少老年人的经济负担；第二，社区家庭医生签约显著减少老年人的就诊频率与就诊科室数量，提高社区医疗服务效率；第三，社区家庭医生签约减少老年人对高端医疗服务的过度消费，有利于促进分级诊疗和优化医疗资源配置。

为完善社区家庭医生签约制度，提高老年人医疗服务利用，保障老年人健康水平，本文从以下三个方面提出政策建议。

第一，加强政策宣传，引导居民签约。研究结果显示，签约社区家庭医生的老年人健康水平高于未签约社区家庭医生的老年人，社区家庭医生签约制度一定程度上提高了医疗服务效率。因此，政府应该通过多种途径加大对于社区家庭医生签约制度的宣传，如鼓励社区工作人员配合家庭医生入户宣传和通过大众传媒进行宣传等，使居民充分认识到社区家庭医生的作用与优势，引导居民积极签约，扩大社区家庭医生的覆盖面。

第二，完善诊疗流程，提高服务质量。家庭医生是基层医疗服务的重要组成部分，其服务价值与效率直接影响着患者的依从性与满意度。本文发现，社区家庭医生签约制度在一定程度上提高了医疗效率，降低了老年居民的就诊频率。因此，完善社区家庭医生签约对于提高医疗服务质量和效率具有重要意义。未来政府需要不断引进与培养全科医生，积极开展相关培训，使社区家庭医生在诊治患者的同时做到“主动出击”，如定期为老年居民测量血压、血糖，监测、预防慢性病等，做到防治结合，不断提高老年人的健康水平。

第三，发挥首诊作用，促进患者下沉。引导有序就医的关键是有效履行分级诊疗政策。对于社区家庭医生签约制度而言，既需要合理的诊疗机制和政策环境，也需要基层社区医院积极提高自身的诊疗能力与改进服务态度。因此，各级医疗机构需明确自身的定位与职责，构建良好的协作关系，完善转诊标准与流程，并加大监管力度，保证相关制度与政策的落实。