伽玛刀治疗脑干海绵状血管瘤19例体会并文献复习

刘军，李傲，刘健，杨昌金，李世泽，高卫勤，吴刚

颅内海绵状血管瘤（intracranial cavernous hemangioma，ICH）是脑血管畸形的一种[1，2]，约占颅内脑血管畸形的5%～16%[3，4]。ICH 是一种低流量的“隐匿性”血管病变，与毛细血管扩张和静脉发育不良有关[5]。脑干海绵状血管瘤占所有ICH 的18%～35%[6]，占脑干占位性病变的33.2%。易出现反复少量多次出血，血肿不断机化，加之周围反应性胶质增生，病灶总体呈增大趋势。部分患者因瘤体大、出血量大、反复出血、神经症状进行加重需进手术治疗，手术困难者可行立体定向放射治疗[7]。为进一步分析立体定向放射治疗中的伽玛刀对脑干海绵状血管瘤的疗效，现对我院采用伽玛刀治疗的脑干海绵状血管瘤19 例的病例资料进行回顾性分析，并进行文献复习。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集2005 年1 月至2017 年3 月在柳州市人民医院头部伽马刀中心采用伽玛刀治疗脑干海绵状血管瘤的19例病例的临床资料。

1.2 方法

1.2.1 病例资料分析 对19 例患者的临床资料进行回顾性分析。

1.2.2 文献检索 从PubMed、Science Direct、中国知网、万方数据等数据库搜索关键词“伽马刀/Gamma knife”、“脑干海绵状血管瘤/Cavernous Hemangioma of brain stem”，相关参考文献若涉及亦一并回顾。筛选包含纳入病例数、平均随访时间、平均放射剂量和术后效果信息的文献。

2 结果

2.1 19例患者的临床资料分析

19例患者中，男10例，女9例；年龄25～69岁，平均年龄（50.37±12.28）岁。

2.1.1 治疗方案 本组病例全部采用OUR-XGD A型Co60 辐射源伽玛刀（深圳奥沃公司），采用MRSE-T2WI 序列扫描片做定位，一般照射范围不包括病灶周边含铁血黄素沉积区。根据在单次放射治疗时，脑干全器官体积在接受立体定位消融产生永久性颅神经损伤及坏死的最大周边剂量为12.5 Gy 的原则，本研究将周围剂量＜12.5 Gy 的12例纳入小剂量分期治疗方案组，分期单次周边平均计量为（7.39±2.38）Gy，单次中心平均计量为（14.78±5.60）Gy；周围剂量＞12.5 Gy 的7 例纳入大剂量单次治疗方案组，单次周边平均计量为（13.43±4.83）Gy，单次平均中心计量为（26.86±9.65）Gy；所有患者均签署知情同意书。

2.1.2 疗效评价方案 临床随访以“加重、无变化、改善、症状消失”进行临床疗效评价。“加重”为自觉症状较治疗前加重，“无变化”为较治疗前症状缓解≤50%，“改善”为较治疗前症状缓解＞50%，“症状消失”为治疗前症状完全消失[8]。症状改善率/%=(改善例数+症状消失例数)/出现症状的总例数×100%；再出血控制率/%=(总例数-出现再出血例数)/总例数×100%；并发症发生率/%=(急性放射性反应例数+迟发性放射性反应例数)/总例数×100%。

2.1.3 疗效 本组19例治疗后，加重1例，无变化1例，改善17 例；症状缓解率89.47%。MR 提示病灶缩小14 例，病灶无变化4 例，病灶扩大并出现再出血现象1例；再出血控制率为94.74%。发生急性放射性反应1例，发生迟发性放射性反应1例；并发症发生率为10.53%。

2.2 文献检索结果

最终检索出10篇临床论著。经过相关文献检索，对纳入文献的发表年限、样本量、随访时间、伽马刀术前出血率、术后出血率、并发症和病死率进行汇总分析，见表1。10项研究发表年份从2005～2018年；样本量14～112例；平均周边计量11～16 Gy；随访36～111.7 月；术前出血率4.1%～40.1%；术后随访期出血率0.5%～5.35%，出血率均明显下降；术后并发症0～25%；观察期死亡率为0。本研究大部分病例运用的小剂量分期治疗，但术后效果与其他研究的结果类似。

表1 运用伽马刀治疗脑干海绵状血管瘤文献综述汇总表

3 讨论

伽玛射线治疗的原理是：海绵状血管瘤其间有神经纤维分隔，窦间无正常脑组织，窦壁缺乏弹力层和肌肉组织，没有明显的供血动脉和引流静脉，放射线损伤畸形血管的内皮细胞，平滑肌细胞不断增生，血管基膜进行性增生和密集的玻璃样变，最终导致管腔闭塞，病灶缩小[19]。

脑干海绵状血管瘤的临床表现与肿瘤所在的位置密切相关，常见的临床症状包括[2，20，21]：①颅神经及神经核受损症状；②锥体束受损所致的运动障碍；③传导束损伤所致的感觉障碍；④共济失调症状。

脑干海绵状血管瘤治疗手段多样，包括显微手术治疗及伽玛刀治疗。显微手术已成为治疗脑干海绵状血管瘤的首选方法[22]，其目的主要在于防止再次出血，改善患者的神经功能[23]。但由于脑干特殊的生理结构及功能，显微手术治疗风险较高，必须严格掌握手术适应证[24]。

现在随着立体定向放射外科技术的发展，伽玛刀治疗脑干海绵状血管瘤的技术越来越成熟。但是在立体定向放射治疗的适应证中，脑内海绵状血管瘤是最引起争议的一种疾病[25]。现认为海绵状血管瘤对放射线敏感，放疗可使瘤体缩小，瘤内血管变形狭窄及瘤内血栓形成[26]。Kondziolka 等[27]认为伽玛刀治疗可显著降低再出血的发生，尤其是治疗后2年以上。简言之，立体定向放射治疗后海绵状血管瘤后的再出血率降低。Karlsson等[28]认为伽玛刀治疗5年后行手术病理观察，75%以上的海绵状血管瘤窦腔闭塞。说明伽玛刀治疗海绵状血管瘤的有效。

脑干海绵状血管瘤伽玛刀治疗时，因病灶位于脑干，位置险要，伽玛刀手术具有风险性，且术后放射反应和并发症所致的临床症状明显而严重。Kondziolka等[27]认为治疗后出现放射性水肿与病灶本身和周围组织对放射的耐受程度有关。

我们认为放射反应和并发症的发生，与病灶的大小、位置、剂量的多少、剂量计划的优化程度密切相关，所以优化治疗计划和病灶剂量的给予显得格外重要。我们的经验和治疗原则是：①脑干接受放疗的耐受性较差，大剂量一次性治疗可能引起严重的放射性损伤，结合脑干周围存在密集的神经核团及重要传导束的特性，在伽玛刀治疗脑干海绵状血管瘤时需要严格控制总体剂量及单次剂量的关系。②海绵状血管瘤因其管壁内衬菲薄的内皮细胞和纤维母细胞，肌层与弹力纤维缺乏，疗效要比脑动静脉畸形差，而放射性脑水肿发生的几率要比脑动静脉畸形高，且发生的时间早，程度重。相同体积的海绵状血管瘤放射剂量越大，脑水肿和脑坏死的发生率越高[29]。所以本研究在设计脑干海绵状血管瘤伽玛刀治疗方案时，主要采用小剂分期叠加伽玛刀分期治疗。③在具体治疗方案实施中，我们依据病灶大小来考虑分次剂量给予，病灶横截面积≤同层面脑干横截面积30%，或病灶最大横径＜同层面脑干最大横径30%，如超过以上比例，治疗周边剂量进一步降低。照射过程中50%曲线所包括的病灶体积应在6～8 cc范围，我们予分期剂一般在6～8 Gy；间隔3 个月行二期补量治疗，二期剂确保总周边剂不超过16 Gy；再隔3～6个月行三期治疗，周边总剂量控制在24 Gy以内。④本研究结果显示，降低伽玛刀分期治疗的单次放疗剂量，放疗后急慢性放射反应发生概率、病灶再出血率均得到有效控制。较单次大剂量治疗相比，伽玛刀小剂分期治疗更安全。术后应严密观察和积极有效的脱水，以控制脑放射性反应的发展，对治疗效果起着重要的作用[30]。

对于外生型病变、急性出血、反复出血、非急性出血但有占位效应以及临床症状逐渐加重的患者，均可考虑手术治疗；对于儿童脑干海绵状血管瘤，考虑到儿童预期寿命长，累积的出血风险大，手术指征应相对放宽；对于临床症状不明显或位置深在的脑干海绵状血管瘤患者，可予以保守治疗，直到发生出血事件，使得病灶更适合手术（即病灶与软脑膜表面相接触）[31]。

综上所述，对于手术切除困难的脑干海绵状血管瘤，伽玛刀可充分发挥立体定向放射治疗的优点；伽玛刀小剂量分期治疗脑干海绵状血管瘤既能有效的降低放疗引发的脑干损伤，又能降低海绵状血管瘤再出血概率，更安全、有效。但具体分期剂量因要根据患者具体情况进行个性化设计及实施。后期需要积累更多病例数进行长期随访及总结，进一步评估脑干海绵状血管瘤治疗中小剂量分期治疗及大剂量单次治疗效果对比。