毛发红糠疹合并自身免疫性甲状腺功能减退症1 例

沈美霞，陶丽，熊玉申，田蔚蔚，徐标

（江西省皮肤病专科医院江西省皮肤病临床医学研究中心国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心分中心建设单位 1.皮肤内科；2.医务科，南昌 330001）

1 病例资料

患者，女，67 岁，因“双手角化性红斑1 年余，全身鳞屑性红斑、丘疹2 月”收入我院。1 年余前无诱因于双手掌出现红斑、脱屑，伴轻微瘙痒，其后皮疹累及双手指， 红斑渐角化增厚，2 月前于足跟出现鳞屑性红斑、丘疹，其后皮疹渐增多，累及双足底、双肘部、双小腿、臀部，无自觉症状，1 周前于口周、双耳、头皮出现红斑、脱屑，无瘙痒、疼痛，于外院按“湿疹、银屑病”诊治，无好转。 既往6 月前外院诊断“甲状腺功能减退症”，予“左甲状腺素钠”治疗2 月后自行停药。

体格检查：一般情况可，生命体征平稳，全身浅表淋巴结未见肿大，全身皮肤干燥，粗糙脱屑，皮温偏凉。 甲状腺III°肿大。 皮肤科检查：头皮、眼周、口周、外耳廓散在大小不等、形状不规则的淡红色斑片， 边界不清， 表面覆白色细薄糠秕状鳞屑，颈部、双前臂、双足背散在针尖至米粒大小的丘疹，部分坚硬，顶端覆白色鳞屑，触之有刺手感，项部丘疹聚集呈片，双肘、双膝伸侧、臀部及大腿屈侧交界处、双小腿外侧散在大小不等、形状不规则的黄红色斑片， 边界清， 表面覆白色糠秕状鳞屑，Auspitz 征阴性，周围散在针尖至绿豆大小的黄红色、暗红色丘疹，双手掌、双足底明显角化过度。指趾甲无顶针样改变。 皮疹对称分布，境界清，见图1。 实验室检查示血脂：总胆固醇9.09 mmol/L、甘油三脂4.21 mmol/L、 高密度脂蛋白胆固醇1.58 mmol/L、 低密度脂蛋白胆固醇6.44 mmol/L ；IgG 20.8 g/L；（外院） 甲状腺功能：FT4 0.77 ng/dl、sTSH 19.430 uIU/mL、Anti-TG>4000.00 IU/mL、Anti-TPO 282.40 IU/mL；腹部彩超：脂肪肝，胆囊结石，双肾结晶。 三大常规、 余生化常规、ANA、 补体、IgA、IgM、 肿瘤标志物、 肝炎三项、TPPA、RPR、HIV 抗体、真菌、心电图、胸片未见异常。 皮肤病理（右足侧、左臀部）：角化过度及角化不全在水平和垂直方向交替，棘层增生肥厚，皮突延长，真皮浅层周围稀疏淋巴细胞浸润，见图4。

图1 患者皮损表现

图4 皮肤组织病理（臀部）

诊断：1.毛发红糠疹2.甲状腺功能减退症3.高脂血症4.脂肪肝5.胆囊结石。

治疗： 口服复合维生素B 片2 片/次 每日3次、左甲状腺素钠片50 μg/次 每日1 次。局部外用药：躯干、四肢外用卤米松乳膏、卡泊三醇软膏 每日2 次， 手足外用0.1%维甲酸软膏封包 每晚1次，周身外用复方尿囊素乳膏。 出院后患者坚持服用左甲状腺素钠及外用皮肤科药，出院后2 月余复查血脂、甲状腺功能恢复正常，全身皮肤无干燥脱屑，皮温正常。甲状腺无肿大。头皮、眼周、口周、外耳廓皮疹消退，项部、躯干、四肢、臀部散在暗红色斑片、丘疹，无瘙痒，见图2。 并于出院后18 个月内多次复诊，皮疹渐好转。第18 个月复诊时全身皮疹消退，双手掌、足底无角化，见图3。

图2 治疗3 月后皮损表现

图3 治疗后第18 个月复诊皮损表现

2 讨论

毛发红糠疹(Pityriasis Rubra Pilaris PRP）是一种少见的慢性鳞屑性角化性炎症性皮肤病，以毛囊角化性丘疹、橘红色斑块、蜡样掌跖角皮伴正常皮岛为特征，自觉瘙痒灼热，组织病理典型特征为交替性棋盘状角化过度和角化不全， 可发展为红皮病[1]。 病因尚不明确，可能与遗传、维生素A 缺乏、角化障碍、内分泌功能障碍、肿瘤、感染等相关。 该病变化多样，容易误诊，临床上常鉴别的疾病有银屑病、扁平苔藓、毛发苔藓、维生素B 缺乏所致的湿疹样皮疹等。 RPR 对患者的生活质量产生明显的影响，然而临床治疗较为棘手。 一线治疗药物是口服维A 酸、外用糖皮质激素和保湿剂。 其他疗法包括光疗、免疫抑制剂、生物制剂、维生素D3 衍生物、钙调磷酸酶抑制剂[2]。

Ross NA 等[3]报道了在100 例诊断为PRP 的患者中， 有50 例为经典的PRP， 其中有31 例（62%） 患有合并症， 包括甲状腺功能减退症（20%）。J.Kamarachev 等[4]报道了一名30 岁男性的PRP 与自身免疫性甲状腺功能减退相关， 在甲状腺激素替代治疗后， 皮肤病变发生了迅速和完全的解决。PRP 是一种罕见病，80%的PRP 患者在1～3 年内自发消退， 提出越来越多的证据表明，PRP常伴过多的系统性疾病。 并提示其病理机制是甲状腺激素缺乏抑制胡萝卜素转化为维生素A，这可能是PRP 发展的原因[4-6]。 研究表明，毛发红糠疹组织病理表现与维生素A 缺乏症十分相似， 其组织病理可以区分PRP 和银屑病[7-8]。 维生素A 的代谢参与了发病机制，但并非维生素A 缺乏，而是其代谢障碍参与了PRP 的发病。 由于甲状腺激素的缺乏会抑制胡萝卜素转化为维生素A，从而导致疾病的发生。 在所有被描述的病例中，甲状腺激素治疗开始后30～90 天获得了临床改善，与其他治疗没有任何联系，强烈表明这种治疗对PRP 有直接影响。 甲状腺功能减退症也与胆固醇水平的变化有关。 在病例中，除了甲状腺激素水平的变化外， 还观察到甘油三酯(TG)的增加，甲状腺激素的缺乏会降低去除TG的速率[9-10]。

本例患者合并甲状腺功能减退， 停药4 月后皮疹加重， 可能由于血清甲状腺激素水平急剧下降，导致甲状腺功能减退加重，致皮疹泛发全身。该患者未予任何其他全身治疗的情况下， 仅经甲状腺激素替代治疗， 加上补充复合维生素及皮肤科外用药，并未系统使用阿维A 等药物治疗，在治疗90 天后，原发疾病得到了有效控制，全身皮疹亦快速、明显改善。 提示当临床上遇到长期难治性PRP 的患者，应积极寻找全身性疾病的证据。 对于合并甲状腺功能减退者，应积极治疗原发病。 皮肤病是身体的一面镜子，在诊治皮肤病的同时，一定要重视与系统性疾病之间的联系，积极寻找、诊治原发病。