多层螺旋CT 在儿童漏斗胸中的应用价值

余杨红，张政，黄伟，周俊霖，甘羽杰，胡超，丁山

（江西省儿童医院，南昌 330038）

先天性漏斗胸（Pectus Excavatum，PE）是儿童胸廓发育畸形中最常见类型[1]。 其主要表现是形成前胸壁的胸骨、 部分肋骨及肋软骨向脊柱方向形成的漏斗状凹陷，发病率约1‰～8‰，男女比为4∶1～9∶1[2]。越来越多的研究表明[3-5]漏斗胸患儿心理上均存在不同程度的问题，如社交恐惧、自卑、情绪不稳定甚至行为偏激等， 且随着年龄增长和漏斗胸的加重，问题会更加突出。 临床表现上轻度患儿除胸廓畸形外通常无其他表现， 重度患儿因压迫程度不同会产生心肺症状，如心悸、心前区疼痛等症状，漏斗胸一经确诊，外科手术是最好的矫正方法，因此准确、全面的术前检查对于手术十分重要。

本研究回顾性分析了我院2018 年6 月至2020 年6 月间行螺旋CT 检查确诊为漏斗胸的患儿60 例，详细分析漏斗胸术前的螺旋CT 表现，观察其胸廓、肺部及合并其他先天畸形的情况，通过测量各项参数来量化评价漏斗胸畸形， 从而为手术方案制定提供了参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 搜集2018 年6 月至2020 年6 月在我院行MSCT 检查的漏斗胸患儿共60 例，其中男51 例，女9 例，年龄3 岁～16 岁（中位年龄7.8岁）。 患儿首诊症状为胸壁畸形、胸骨下段内陷。

1.2 检查方法 所有病例均采用GE 公司Light speed VCT64 排螺旋CT 进行数据采集， 患儿取仰卧位平躺于检查床上，平静呼吸下检查，对于不合作患儿采取药物镇静：口服10%水合氯醛0.5 mL/Kg。 扫描范围自肺尖以上到肺底以下。 扫描参数：管电压120 kV，管电流50 mA，螺距0.984∶1。 数据采集结束后将扫描资料传至GE ADW4.5 工作站进行多平面图像重组。

1.3 观察内容 由两位高年资诊断医师共同阅片，意见不一致时通过讨论决定，在CT 纵隔窗上观察和测量数据：（1）Haller 指数（HI）[6]：胸廓凹陷最深层面胸廓最大横径与胸骨后缘至椎体前缘距离的比值，HI＜3.2 为轻度漏斗胸，HI:3.2～3.5 为中度，≥3.5 为重度。 （2）胸骨凹陷深度（SD）[7]：胸骨最凹平面上，前胸壁最凸点与胸骨最凹点的垂直距离；（3）心脏旋转角度：左心尖平面，椎体前缘矢状线与心尖连线的夹角α（见图1）。 （4）胸部扁平度指数=2C/(B+B1),C 为胸廓凹陷最深层面胸廓最大横径，B为右胸矢状径，B1 为左胸矢状径。 计算数值＜2 则胸部认定为扁平，≥2 则认定为正常[7]。根据漏斗胸凹陷最低点是否位于胸廓中线处将其分为对称型和非对称型， 对称型凹陷最低点位于胸廓中线处，胸廓左右对称（如图2），非对称型凹陷最低点位于中线偏一侧，胸廓左右不对称（图3）。 判断胸骨倾斜：在横断面上测量骨化胸骨最远端平面，胸骨横轴线A 与水平线B 的夹角＞0 为胸骨上下倾斜，通过胸骨中点的垂线C 偏移胸廓正中线， 则为胸骨左右倾斜（图4）。

图1 漏斗胸患儿，心脏旋转角α 的测量

图2 对称型漏斗胸，胸骨凹陷最低点位于胸廓中心，胸廓左右对称

图3 非对称型漏斗胸，胸骨凹陷最低点位于中线偏一侧，胸廓左右不对称，凹陷范围局限于右侧

图4 胸骨上下、左右倾斜

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用(±s)表示，多组资料采用单因素方差分析来比较不同程度漏斗胸的胸廓凹陷程度对胸骨凹陷程度及心脏旋转角的影响；采用直线相关（Pearson 相关法）来分析HI 指数、心脏旋转角及胸骨凹陷深度之间的相关性。 P＜0.05 时认为有统计学差异。

2 结果

2.1 漏斗胸胸廓的CT 表现 漏斗胸胸骨凹陷的部位主要位于胸骨体下端及剑突下， 对称性漏斗胸45 例，非对称性漏斗胸伴胸骨旋转15 例，本组患儿的Haller 指数平均约（4.58±1.75），其中轻度漏斗胸6 例，中度漏斗胸15 例，重度漏斗胸39 例，随着漏斗胸程度的加重，相应的心脏旋转角度、胸骨凹陷深度也随之增大， 三组之间差异有统计学意义，见表1，组间两两比较发现重度漏斗胸各指标均明显大于轻、 中度两组， 差异有统计学意义（P＜0.05），轻、中度两组在HI 指数与胸骨凹陷深度相比无统计学差异（P＞0.05）；随着漏斗胸HI 指数的增大，心脏旋转角度、胸骨凹陷深度均有增大，相应的相关系数（r）分别为0.654 和0.767，相关系数r 的95%置信区间分别为[0.548,0.820]和[0.630,0.877]，P＜0.01，随着胸骨凹陷深度的增加，心脏旋转角度也增大，相关系数（r）为0.549,相关系数r 的95%置信区间为[0.387,0.688]。

表1 凹陷程度不同时各漏斗胸指标的比较

60 例患儿中胸部扁平度指数＜2 有42 例 （图5）， 合并脊柱轻度侧弯3 例（图6），13 例术前CT检查提示肺部病变，其中两肺炎症4 例，左肺炎症5 例，多数位于左肺下叶，4 例右肺炎症，主要位于右肺中叶。 5 例患儿出现了小气道改变、支气管空气潴留征（图7）。

图5 矢状面示胸廓前后径减小，合并扁平胸

图6 VR 及MPR 图显示脊柱侧弯，需测量Cobb’s 角

图7 漏斗胸患儿左下肺显示小气道壁增厚、空气潴留征

3 讨论

3.1 漏斗胸的临床特点 漏斗胸是儿童胸廓畸形中最常见的前胸壁发育畸形， 占所有胸壁畸形的90%以上[8]，发病原因和形成机制尚不明确，主要的学说有:与家族遗传相关，中胚层分化异常，骨骼和纤维结缔组织发育异常以及膈肌的胸骨部先天发育不良等等[9-10]。其特征表现是形成前胸壁的胸骨、部分肋骨及肋软骨向脊柱方向形成的漏斗状凹陷，发病率约1‰～8‰，男性患儿多见，男女发病比为4∶1～9∶1，本组中男女比约5.7∶1。 漏斗胸因胸骨下段凹陷常导致胸廓容积减少， 压迫心肺影响其发育不良，通常多数轻症患儿临床症状可不明显，部分患儿因压迫程度较重而表现为活动后气促、胸痛、心悸、肺活量减少等等呼吸道感染症状， 反复容易出现呼吸系统感染。

3.2 漏斗胸的CT 特征 漏斗胸畸形按其外观可分为对称性和非对称性， 本组中对称性漏斗胸45例，非对称性漏斗胸15 例，非对称者通常伴有胸骨旋转，本组非对称性患者均有胸骨旋转异常。 在漏斗胸合并的畸形中，发病率最高的是脊柱侧弯，本组3 例出现了脊柱侧弯， 发生在非对称性漏斗胸病例中，这与赵磊磊[11]研究结果一致，并推测脊柱发生侧弯可能是后继改变， 而不是伴发的先天性畸形， 原因是脊柱侧弯的发生随着年龄的增大而增多。 本组13 例术前CT 检查提示肺部病变，且均为中、 重度漏斗胸患者， 左肺炎症位于左肺下叶，右肺炎症主要位于右肺中叶，病例中有5 例重度漏斗胸患儿发生了左下肺的小气道改变 （小气道壁增厚、空气潴留征），可能是由于重度漏斗胸患者的胸腔容积显著缩小、压迫肺组织，左下肺则受旋转左移的心脏长期压迫， 所以发生小气道改变的机率较其他肺野明显增大， 机制是左肺下叶基底干血管和支气管受压， 一方面是会引起肺含气不良，另一方面会导致支气管引流不畅[12]。

Haller 指数(HI)是CT 评价漏斗胸胸骨凹陷程度的最佳指标，正常人HI 为2.52，当HI 大于3.2时可诊断为漏斗胸，本组轻、 中、重度漏斗胸的HI分别为（2.74±0.28）、（3.37±0.98）和（5.13±1.82），HI越大，凹陷程度越严重。 HI＞3.25 即提示有手术干预指征， 也常用来比较手术前后凹陷的情况以用来判断术后效果。 心脏位于胸骨与脊柱之间，胸骨向后凹陷使胸壁长期压迫心脏， 压迫严重者需要手术矫治，有研究表明[12]漏斗胸患者心脏推移和压迫最易发生的部位是右心室，其次是右心房。 由于常规超声评价右心功能存在一定的局限性， 所以临床上对心室的测量和功能评估一直都比较棘手， 测量心脏旋转角度能间接反映胸廓凹陷的程度，中、重度漏斗胸患儿均有不同程度的心脏压迫和推移，主要表现为心室前壁变平，部分心脏位置向左侧移位和旋转，本组轻、 中、重度漏斗胸的心脏 旋 转 角 分 别 为 （40.9±3.27）、（49.37±4.01）和（57.97±5.3）， 表明随着漏斗胸胸骨凹陷程度的加重，心脏旋转角度越大。 漏斗胸的矫治术基本可分为两种，即胸骨抬举和胸骨翻转术，无论哪种手术方式，目的都是抬高胸骨以解除凹陷和压迫，测量胸骨凹陷深度是反映胸骨凹陷程度的一个客观指标，该指标测量简便，实用性强，本组轻、 中、重度漏斗胸的胸骨凹陷深度分别为 （19.77±1.67）、（20.53±7.42）和（31.4±8.53），本研究通过分析HI指数、 心脏旋转角及胸骨凹陷深度之间的相关性显示，HI 指数越大，心脏旋转角度和胸骨凹陷深度越严重， 且胸骨凹陷程度和心脏旋转角度也是呈正相关。 许多学者在临床工作中发现漏斗胸畸形随着年龄增大，越多患儿胸廓会变得扁平，年长儿漏斗胸伴胸廓扁平的明显增多， 其手术效果则随着年龄的增大而加重[13]，为此本研究中还测量了一个胸廓扁平度指数，其数值＜2 则胸部认定为扁平，≥2 则认定为正常。 60 例患儿中胸部扁平度指数＜2 有42 例，说明漏斗胸患儿常合并扁平胸的发生，这与路涛等[14]研究结果相符合，其研究指出随着漏斗胸程度的加重，胸廓扁平度也增加。 本组扁平胸发生率约70%（42/60），也可能是由于本组中中、重度漏斗胸所占比例较大所致。

本文测量漏斗胸相关参数， 可为临床术前提供有价值的信息， 定量评价漏斗胸患儿的严重程度，直接和间接反映胸廓受压的程度，评价心脏受压时的形态改变和推移程度，利用螺旋CT 能清晰显示胸骨凹陷部位、准确判断是否胸廓是否对称，这直接关系到手术方法的选择，Nuss 手术最佳适应症为对称性漏斗胸[15]，CT 还能显示伴发畸形，如脊柱侧弯、是否合并扁平胸等，对肺内情况也可以很好的显示，特别是肺部小气道的改变，结合临床有助于了解术前患儿肺功能是否出现障碍。 CT 是诊断和评价漏斗胸的最佳成像方法， 可为漏斗胸患儿提供全面的术前评估， 为制定手术方案提供详细的数据参考。