食管超声引导微创球囊扩张治疗婴幼儿肺动脉瓣重度狭窄的价值

陈苏江，涂洪强，俞波

（江西省儿童医院心脏病中心，南昌 330038）

肺动脉瓣狭窄是一种常见的先天性心脏病，发病率约占先天性心脏病的8%～10%[1]。 传统的治疗方式主要包括：X 线下经皮肺动脉瓣球囊成形术(Percutaneous Balloon Pulmonarv Vavuloplasty，PBPV)以及体外循环直视下瓣膜成形术，两种手术均有一定的局限性[2]。

近年来， 经食管超声心动图(Transesophageal Echocardiography，TEE) 引导经胸微创肺动脉瓣球囊扩张成形术治疗婴幼儿重度肺动脉瓣狭窄逐步应用于临床上，并取得了较好的疗效。 经胸微创肺动脉瓣球囊扩张成形术既能规避传统外科手术的缺点以及PBPV 术的局限性，又较好地结合了两种技术优点。 本文总结16 例重度肺动脉瓣狭窄婴幼儿在TEE 引导下行经胸微创肺动脉瓣球囊扩张成形术临床疗效及声像图特征， 研究及随访其远期效果，评价其必要性、安全性和有效性，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2018 年2 月至2021 年4 月江西省儿童医院共收治16 例重度肺动脉瓣狭窄的婴幼儿，其中男7 例，女9 例；平均年龄为（17.94±15.16）个月，其中新生儿2 例；合并卵圆孔未闭（PFO）7 例，房间隔缺损（ASD）3 例，动脉导管未闭（PDA）3 例，三尖瓣反流5 例（轻度反流3 例，中度反流1 例，重度反流1 例），均在TEE 引导下行经胸微创肺动脉瓣球囊扩张手术。术前经胸超声心动图测量肺动脉瓣跨瓣峰值压差均＞55 mmHg，且均有不同程度的紫绀症状。

1.2 仪器 应用GE Vivid E9 彩色多普勒超声诊断仪，配备M5S、6S 探头9T 经食管探头。

1.3 手术方法 患儿取仰卧位，全麻下将TEE 探头插入食管，手术开始前检查肺动脉瓣结构、瓣开情况、肺动脉前向血流束宽度及速度、计算肺动脉跨瓣峰值压差、右室流出道、肺动脉及右室发育情况。证实或补充修正术前经胸超声所测量数据。正中切开胸骨中下段皮肤3～4 cm，剪开部分胸骨，开胸后切开心包并悬吊，非体外循环下心脏不停跳进行手术。 全身肝素化后，依据球囊长度在右室流出道距离肺动脉瓣口2～3 mm 处缝荷包。穿刺针于荷包中心穿刺，在TEE 引导下送入导丝，将TEE 探头调整至45°～60°，微调至最佳切面，引导导丝通过狭窄的肺动脉瓣进入主肺动脉。沿导丝将球囊导管头部送入右心室流出道，在TEE 引导下，球囊导管通过肺动脉瓣口后进行扩张，见图1。 将生理盐水快速注入球囊导管内扩张球囊，球囊全部扩张，凹陷消失后后保持5s，然后立即抽瘪球囊，反复扩张2～3 次。 手术过程中球囊直径选择肺动脉瓣环直径的1.2 倍为参考标准进行扩张。 术后观察肺动脉瓣前向血流束宽度、肺动脉瓣跨瓣压差、三尖瓣反流程度等。术后肺动脉瓣跨瓣峰值压差＜40 mmHg 视为手术成功，若峰值压差仍＞40 mmHg，则选取型号比第一次球囊大1～2 号球囊继续扩张， 直至手术效果满意，见图2。

图1 球囊导管通过狭窄的肺动脉瓣

图2 球囊扩张狭窄的肺动脉瓣

1.4 超声心动图随访 术后所有患儿均入重症监护室治疗，术后复查超声心动图，通过测量肺动脉瓣前向血流束宽度，跨肺动脉瓣峰值压差，三尖瓣反流程度等指标评估手术效果。 所有患儿术后常规复查超声心动图时间间隔为术后第2 天、1 月、3月、6 月、1 年，术后需要长期随访，通常超声心动图复查时间为1～2 年一次。

1.5 统计学分析 应用SPSS 22.0 软件进行统计学处理，所有计量资料均呈正态分布，用（±s）表示，组间比较采用配对t 检验； 计数资料比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

经胸超声心动图初步筛选的16 例重度肺动脉瓣狭窄患儿中，其中15 例患儿成功完成食管超声引导下经胸微创肺动脉瓣球囊扩张手术，1 例患儿术后第4 天经皮氧下降， 术后第10 天加做B-T分流术，效果仍不理想，术后第19 天出现肺部感染，左心功能衰竭死亡。3 名患儿合并较大ASD，同时封堵了ASD；14 例患儿术后恢复良好，肺动脉瓣跨瓣峰值压差由术前的55～160(110.3±26.3)mmHg降至11.5～46(27.71 士8.12)mmHg(P＜0.001）（见图3）；1 例患儿术后第2 天肺动脉瓣跨瓣压差为46 mmHg，第6 个月复查超声心动图肺动脉瓣压差降为26 mmhg；3 例三尖瓣轻度反流术后好转为轻微反流，2 例三尖瓣中度反流患儿术后变为轻度反流；所有患儿术后肺动脉瓣反流均为轻微～轻度反流。 1 例患儿术中多次球囊扩张，跨瓣压差均下降不明显， 遂改行体外循环下肺动脉瓣交界切开术治疗，术后效果良好。 以上15 例患儿术后均未出现明显并发症，均顺利出院，随访过程中，无缺氧发绀表现，生长发育良好，肺动脉瓣跨瓣峰值压差未出现加重状况，无再次手术干预者。

图3 经胸肺动脉瓣球囊扩张成形术前后跨肺动脉瓣压差变化

3 讨论

重度肺动脉瓣狭窄患儿在生后早期即可出现口唇青紫、喂养困难以及心功能衰竭等症状，严重危害患儿生命，若不及时处理，患儿在生后1 月内死亡率为15%[3]。 因此，尽早解除梗阻，保障肺动脉血流通畅尤为重要， 不仅可以有效改善患儿缺氧发绀症状，同时有利于促进右心室和肺动脉发育。

对于重度肺动脉瓣狭窄患儿， 既往治疗方式主要有PBPV 术以及体外循环下外科瓣膜成形手术治疗。 前者需要在X 线下操作，对术者及患儿均有一定的放射性损害， 对患儿年龄及体重要求较高，小婴儿血管细小，介入导管难以通过，无法行PBPV 术；术中所使用的造影剂对患儿也存在一定的风险，尤其对较小的婴幼儿，且PBPV 术易损伤外周血管、可引起心脏穿孔及心律失常等并发症[4]。后者需要在体外循环心脏停跳下行肺动脉瓣交界切开，创伤大，术后肺动脉瓣反流较重，远期右心功能受损严重，手术时间相对较长，围手术期并发症相对较多[5]。 此外，外科瓣膜成形术切口相对较长，影响美观；外科手术时，胸骨全部被切开，术后胸骨畸形发生率高。

经TEE 引导下经胸微创肺动脉瓣球囊扩张成形术克服了以上两种手术方式的不足， 是一种很好的选择，已在临床上逐步推广应用。 该方法不需要体外循环，操作相对简单，创伤轻，切口小，恢复快，明显缩短患儿住院时间，能有效减少血制品的使用，具有较大的社会及经济效益。 手术时输送途径及输送管道较经皮导管介入治疗明显缩短，且输送管道进入心脏或肺动脉内不需要弯曲成角，容易操作。 手术操作在手术室内进行，一旦发生意外情况，如手术过程中出现组织撕裂出血、心率失常等情况， 可立刻改为外科体外循环下肺动脉瓣交界切开术，相对更安全、可靠[6]。

本组16 例患儿在TEE 引导下行经胸微创肺动脉瓣球囊扩张成形术，15 例患儿手术取得成功，虽有1 例患儿术后第2 天肺动脉瓣跨瓣峰值压差为46 mmHg，但术后第6 个月复查心脏超声时压差降为26 mmHg， 分析其原因可能为术后出现短暂性右室流出道痉挛； 其余患儿在随访过程中压差均低于30 mmHg，无再次手术干预者。

球囊型号的选择是手术成功的关键， 球囊直径过小起不到扩张的效果， 直径过大则容易引起肺动脉瓣环周边组织过度撕裂，引起大出血，且术后肺动脉瓣反流明显加重。 术中TEE 应准确测量肺动脉瓣环直径， 为选择合适大小的球囊导管提供依据。有研究表明[7]，选用肺动脉瓣环直径1.2 倍的球囊进行扩张， 既可以有效降低肺动脉瓣跨瓣峰值压差，同时又可降低肺动脉瓣反流发生率。

由于手术全程在TEE 引导下完成， 超声心动图质量对手术的成功起着至关重要的作用[8-9]。 术前TEE 证实或补充修正术前经胸超声所测量数据。 术中引导导丝通过肺动脉瓣进入肺动脉时注意避免伪像干扰，肺动脉内呈现平直的“彗星尾”征象说明导丝已进入肺动脉内。 沿导丝送入球囊导管时应仔细观察鞘管头端， 鞘管头端进入肺动脉内呈“双轨征”，确保球囊扩张时位于瓣膜中心位置，若球囊过多位于右室腔，则注水加压膨胀时可能导致右室荷包撕裂引起大出血， 如球囊过多位于肺动脉内， 导管前端容易损伤肺动脉瓣上外侧壁，扩张时应密切观察球囊位置，避免此并发症的发生。 完成扩张后，TEE 应立即监测肺动脉跨瓣压差变化及肺动脉瓣反流情况等， 一般扩张后肺动脉瓣跨瓣峰值压差＜40 mmHg 视为手术成功[10]。术后肺动脉前向血流无梗阻， 右心室压力明显下降， 术前合并三尖瓣反流者， 术后反流可明显减轻。 手术过程中，食管超声45°～60°切面能直观显示肺动脉瓣环及过瓣血流情况， 但是测量过瓣流速时，测量声束与血流方向存在夹角，超声医师可左右旋转食道探头并微调声束矫正线， 尽量使声束与血流方向平行，减小误差。

经胸微创肺动脉瓣球囊扩张成形术治疗婴幼儿重度肺动脉瓣狭窄中具有重要的临床价值。TEE可术前评估肺动脉瓣环形态、跨瓣压差，术中球囊型号的选择提供依据、引导导丝通过肺动脉瓣，术后评估手术效果、 肺动脉瓣及三尖瓣反流等具有重要意义。