手术后胸骨哆开的原因与处理体会

张正刚++向道康++朱西安++高鲁方

【摘要】目的 探讨本院心脏手术后胸骨哆开的原因及处理体会。方法 回顾分析2010年1月～2016年3月我院行正中开胸心脏手术后并发胸骨哆开的病例21例，总结探讨其病因及预防、治疗经验。结果 本组中21例患者于术后7～15天出现切口渗出淡血性粘液，敞开换药发现钢丝松动、胸骨哆开。21例中均经二次开胸行胸骨固定术，同时加强营养支持治疗，全部治愈，伤口平均愈合时间（13.13±6.34）天，隨访3～6个月，19例均愈合良好，2例患者出院2个月切口愈合不良，经切口换药15～20天愈合。结论 术前患者合并营养不良、贫血、肥胖、术中胸骨锯开不对称、二次开胸止血、剧烈咳嗽、白细胞异常增高及胸骨钢丝缝合缘过少等易至胸骨哆开，术前加强营养支持，纠正贫血，术中严格止血，改进缝合技术及控制术后剧烈咳嗽，可减少其发生率。对术后胸骨哆开病例早发现、果断行胸骨固定术，预后满意。

【关键词】心脏手术；胸骨哆开

【中图分类号】R619 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.34.0.02

心脏手术后胸骨哆开是经胸正中切口的严重并发症之一，其发病率为0.5%～5%[1]，延长患者住院时间，增加医疗费用，对病人心理造成严重伤害及增加死亡率（0.5%～20%）[2]。现回顾性分析我院心脏手术后并发胸骨哆开21例，对其发生的可能原因、诊断及正确处理的经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月～2016年3月本院心脏外科21例患者分别于术后7～15天，平均（8.12±3.63）天出现胸骨哆开。21例病人中男性12例，女性9例，年龄26～67岁，平均（49.43±8.21）岁；体重35.6～81 kg，平均（53.34±8.52）kg。术前合并贫血2例（9.52%），肥胖3例（14.28%），营养不良6例（28.57%），高尿酸血症7例（33.33%）。术前心功能Ⅱ级者4例（19.04%），Ⅲ级16例（16.19%）。7例（33.33%）患者为三支冠脉病变。体外循环下搭桥2例（28.5%），非体外循环下搭桥5例（23.8%），二尖瓣置换6例（28.57%），二尖瓣置换、主动脉瓣置换10例（47.61%），手术时间3.5～5 h，平均（4.2±1.03）h，均游离左内乳动脉及大隐静脉，搭桥数2～3支，平均（2.12±1.01）支；术中发现明显骨质疏松者11例（52.38%）；白细胞异常增高3例（14.28%）。

1.2 临床表现

患者切口疼痛明显，翻身或改变体位时自觉有骨察感，切口换药时发现切口渗出灰白色液体，予敞开换药，发现钢丝松动、胸骨哆开。

1.3 手术方法

所有患者胸骨哆开诊断明确后，均在全麻气管插管下行清创胸骨钢丝固定术，术中经原切口入路，取出松动钢丝，彻底清创病理性肉芽组织及死骨，取部分组织送微生物检测及药敏实验。稀释碘伏、双氧水冲洗切口，胸骨后置引流管，有感染患者胸骨上窝经皮放置纵膈冲洗管，用成人胸骨钢丝（6号）“8”字缝合固定胸骨，全层缝合皮下组织及皮肤。术后胸带加压固定，术毕转ICU重症监护治疗，平稳后转普通病房治疗。术后平均住ICU时间为16.7 h，呼吸机辅助时间为8.76 h，其中有3例使用时间超过了72 h。

2 结 果

患者于发现切口渗出后予敞开换药，发现钢丝松动、胸骨哆开后1～2周内行再次开胸胸骨固定术，2例胸带加压固定保守治疗2周后效果不佳，行再次开胸胸骨固定术。二次开胸时发现钢丝松动胸骨裂开9例，胸骨被钢丝勒断12例，胸骨前后均有白色纤维板形成，胸骨后有少量渗出，分泌物培养肠球菌6例。二次开胸清创，彻底清除白色病理性肉芽组织，应用双氧水、抗生素及稀碘伏溶液反复冲洗创面，松解增生的纤维组织、肌肉层，胸骨行钢丝“8”字缝合闭合胸骨，全层缝合皮下组织及皮肤。术后胸带加压固定，加强支持等治疗2～3周后，胸廓稳定。21名患者均治愈出院，伤口平均愈合时间（13.13±6.34）天。2例患者出院2个月切口愈合不良，经切口换药15～20天愈合。术后随访3～6个月，胸廓稳定，无胸骨并发症。

3 讨 论

胸骨哆开对心脏手术后病人的呼吸和循环功能稳定有明显影响[2]。临床上引起胸骨哆开的原因很多，最常见原因为纵膈感染和术后胸骨钢丝固定不结实[3]。Peterson等[4]研究发现，冠心病患者行左侧乳内动脉移植术，可减少同侧胸骨90%的血流供应，由于术后胸骨血供明显减少，发生切口感染几率增加。有文献报道，心脏外科术后深部切口感染的发生率0.4%～5.0%，切口感染易引起切口哆开[5]。本组3例患者拔除心包、纵膈引流管后出现不能解释的白细胞异常增高，术7～8 d，切口红肿、渗出灰白色粘性液，咳嗽时有骨擦感，敞开换药发现为胸骨松动、哆开。因此，对不能解释的异常白细胞增高，应考虑切口愈合情况。对于胸骨哆开单纯换药保守治疗很难一期愈合，不仅增加了住院时间同时也增加了患者的心理负担及痛苦。由纵膈感染所致的胸骨哆开，应及早行清创胸骨重新固定术，继续依据药敏抗感染治疗；一次性清创缝合可以缩短住院时间，提高治愈率，节约医疗资源[6]。本组2例此类患者行通畅引流、切口换药治疗20天左右，创面渗出多，未见新鲜肉芽组织生长，随即行切口彻底清创胸骨固定。虽切口清创术后9～10天痊愈出院，但给病人增加了痛苦，延长了住院时间。再次胸骨固定时，术中应彻底清创病理性肉芽组织，切除死骨；胸骨固定要牢固，常规行胸骨后纵膈置引流管，保持术后引流通畅；如合并感染，行胸骨上窝经皮置纵膈冲洗管，术毕予1%聚维酮碘溶液冲洗纵膈，依据药敏予静脉滴注抗生素抗感染治疗。

总之，胸骨哆开是可以预防的，术前积极治疗营养不良、贫血、低蛋白血症等。术中规范操作，认真止血；有研究发现二次开胸止血发生胸骨切口感染及纵膈炎的几率是11.1%，是其他原因需再次手术患者的3倍，且及时手术，可减少切口感染的可能性[7]。术毕钢丝固定胸骨对位要准确，松紧适度，合拢胸骨前尽量刮除胸骨骨髓腔内骨蜡，以便促进胸愈合。对于老年患者、营养不良、严重贫血、肥胖、糖尿病、骨质疏松等患者常规经肋间“8”字减张缝合。术后胸带包扎固定胸廓，患者术后心功能差，频发咳嗽、咳痰，应积极改善心功能，雾化吸入促进排痰，必要时予镇咳治疗可减少胸骨哆开的发生。一旦发现胸骨哆开，应积极术前准备，果断采取切口清创胸骨固定术；术后加强营养及全面支持治疗。

参考文献

[1] Martin Kalába， Jan Karko?kab，Milan Kamínekc，et al.Reconstruction of massive post-sternotomy defects with allogeneic bone graft： four-year results and experience using the method[J].Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery，2016，22（3）：305-313.

[2] 赵子牛，程兆云，王 圣.冠状动脉搭桥术后胸骨哆开的原因分析与诊治.武汉大学学报志，2012，33（6）：909-911..

[3] 刘 冬，王文璋，蔡爱兵，等.心脏手术后深部胸骨切口感染修复与重建189例临床分析.中华外科杂志，2015，53（3）：193-196.

[4] Kristensen KL，Rauer LJ，Mortensen PE，et al. Reoperation for bleeding in cardiac surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，14（6）：709-13.

本文编辑：李 豆