正畸牵引拔除下颌低位阻生第三磨牙对患者张口受限情况的影响

王留宏， 杨 惠， 王一霖， 程 岚

(1.上海市浦东新区浦南医院， 上海 2001252.上海交通大学医学院附属第九人民医院， 上海 200011)

下颌低位阻生第三磨牙出现的主要原因是因为受人们饮食结构改变，引起患者咀嚼器官逐渐退化，患者下颌骨逐渐缩小，导致其第三磨牙萌出空间缺乏[1]。研究指出，下颌低位阻生第三磨牙会导致患者出现冠周炎、食物填塞、邻牙被破坏等状况，严重影响患者的口腔健康[2]。目前临床中主要采用将其拔除的手段进行治疗下颌低位阻生第三磨牙，传统的劈冠凿骨拔除会导致患者局部软组织出现肿胀、疼痛，引起患者张口受限，术后患者会伴有出血症状，增加患者痛苦[3]，低位阻生智齿的拔除手术十分复杂，且术后并发症比较多。目前已经有研究证实，下颌低位阻生第三磨牙患者术后出现肿胀、疼痛、张口受限的主要是因为患者组织中释放大量的缓激肽、前列腺素等物质[4]。研究指出正畸牵引将患者下颌低位阻生第三磨牙拔除，能有效地改善患者邻牙牙槽骨缺损状况[5]。本文旨在研究正畸牵引拔除下颌低位阻生第三磨牙对患者张口受限情况的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象:本文选取2019年10月至2020年10月在我院就诊的下颌低位阻生第三磨牙患者126例，男60例，女66例，年龄20～40岁，BMI 19～25 kg/m2，病程0.5～2年。根据治疗方式不同分为对照组和研究组各63例。两组一般资料比较，无统计差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：所有患者均符合《口腔颌面外科学》[6]中关于下颌近中低位第三磨牙的相关诊断标准：①均经过口腔全景X线片诊断确诊；②无龋齿、牙周病患者；③冠萌出>1/3；④本文研究患者及其家属均知情，签署知情同意书，经过我院伦理委员会批准。排除标准：①拔牙禁忌患者；②妊娠期、哺乳期患者；③口腔溃疡患者；④颞下颌关节损伤患者；⑤精神异常患者；⑥凝血功能异常患者；⑦急性炎症患者。

表1 两组一般资料比较

1.2手术方法:对照组给予常规拔牙治疗：将患者牙龈常规切开、翻瓣后，牙冠周围部分牙槽骨清除后，通过45度角高速涡轮机，将患者近中牙冠、牙根分根部分横行或斜形磨断，将阻生齿拔除，之后常规缝合患者切口，叮嘱患者咬棉球30min，止血。手术过程中坚持“少翻瓣甚至不翻瓣，少去骨、不去骨，先分冠，多分冠，多分根”原则。研究组给予正畸牵引拔除治疗：先将患者黏骨膜翻瓣切开后，阻生牙暴露，通过45度角高速涡轮机将患者阻生齿上方骨阻力磨削去除，保留患者颊舌侧牙槽骨，阻生牙牙冠暴露后，使用涡轮机将患者阻生齿低位冠阻力磨削去除，止血；选择剩余牙体组织牙合面、颊面完成正畸托槽粘接。在患者下颌第二、第三磨牙间或者是选取患者第三磨牙远中牙槽骨将微种植支抗钉植入；也可以先将患者磨牙近中牙冠去除后，在余留牙冠、牙根断端将微种植支抗钉植入。微种植支抗钉与托槽上各安置牵引橡皮圈，细钢丝给予固定，避免橡皮圈脱落。叮嘱患者进行开口练习，牵引下颌第三磨牙，拔除阻生牙(阻生牙竖直明显，牙齿最高点平齐或者高于邻牙牙合面)。两组患者在拔牙后均给予服用抗生素，采用漱口液漱口。

1.3观察指标

1.3.1张口受限情况:统计正畸治疗前、拔牙前、拔牙后1周两组患者大张口上下对应中切牙切缘之间的距离。张口受限程度评估[7]：0度表示患者上、下切牙切缘之间距离>3横指；Ⅰ度表示患者上、下切牙切缘之间距离为2～3横指；Ⅱ度表示患者上、下切牙切缘之间距离为1～2横指；Ⅲ度表示患者上、下切牙切缘之间距离<1横指。统计两组患者拔牙后1周张口受限程度。

1.3.2疼痛情况评估:采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者正畸治疗前、拔牙前、拔牙后1周疼痛状况，总分为10分，患者得分越高，提示其疼痛越严重。其中-表示患者无痛，+表示患者有轻度疼痛，++表示患者中度疼痛，+++表示患者疼痛剧烈。统计两组患者拔牙后1周疼痛程度。

1.3.3肿胀程度评估[8]:-表示患者软组织不肿胀、正常；+表示患者创伤处、颊粘膜肿胀；++表示患者创伤处、颊粘膜、腮腺嚼肌部位肿胀；+++表示患者创伤处、颊粘膜、腮腺嚼肌、颊区/颌下区部位肿胀。统计两组患者拔牙后1周肿胀程度。

1.3.4牙槽骨密度测量:采用锥形束CT扫描测量患者正畸治疗前、拔牙前、拔牙后1周下颌后牙区下颌第三磨牙近中、远中牙槽嵴顶至釉质骨质界高度、密度，计算牙槽骨密度。

2 结 果

2.1两组患者拔牙前后张口受限情况比较:两组正畸治疗前张口受限评分比较无差异(P>0.05)。研究组拔牙前、拔牙后1周张口受限评分均低于对照组拔牙前、拔牙后1周(P<0.05)。研究组拔牙前、拔牙后1周张口受限评分低于正畸治疗前；拔牙后1周张口受限评分低于拔牙前(P<0.05)。研究组拔牙后1周张口受限程度0度高于对照组，Ⅰ度低于对照组(P<0.05)；两组张口受限程度Ⅱ度、Ⅲ度比较无差异(P>0.05)，见表2和表3。

表2 两组患者拔牙前后张口受限评分比较

表3 两组患者拔牙后1周张口受限程度比较(%)

2.2两组患者拔牙前后疼痛情况比较:两组正畸治疗前疼痛评分比较无差异(P>0.05)。研究组拔牙前、拔牙后1周疼痛评分均低于对照组拔牙前、拔牙后1周(P<0.05)。对照组拔牙后1周疼痛评分低于正畸治疗前、拔牙前(P<0.05)。研究组拔牙前、拔牙后1周疼痛评分低于正畸治疗前(P<0.05)；拔牙后1周疼痛评分低于拔牙前(P<0.05)。研究组拔牙后1周疼痛程度-高于对照组，++低于对照组(P<0.05)，见表4、表5。

表4 两组患者拔牙前后疼痛评分比较

表5 两组患者拔牙后1周疼痛程度比较(%)

2.3两组患者拔牙后1周肿胀程度比较:研究组拔牙后1周肿胀程度-高于对照组，+低于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者拔牙后1周肿胀程度比较(%)

2.4两组患者拔牙前后牙槽骨密度比较:两组正畸治疗前远中、近中牙槽骨密度比较无差异(P>0.05)。研究组拔牙前、拔牙后1周远中、近中牙槽骨密度均高于对照组(P<0.05)。对照组拔牙后1周远中、近中牙槽骨密度高于正畸治疗前、拔牙前(P<0.05)。研究组拔牙前、拔牙后1周远中、近中牙槽骨密度高于正畸治疗前；拔牙后1周远中、近中牙槽骨密度高于拔牙前(P<0.05)，见表7。

表7 两组患者拔牙前后牙槽骨密度比较

图1 正畸牵引拔除下颌低位阻生第三磨牙典型病例

3 讨 论

近年来研究显示，人下颌退化会导致其骨量小于牙量，颌骨一旦出现空间缺乏，会导致下颌低位阻生第三磨牙发生率越来越高[9]。下颌智齿阻生发生情况较为复杂，拔除阻力大，传统敲击凿劈法、增隙法拔牙震动较大，操作容易增加患者恐惧感，更重要的是对患者颞颌关节和邻近组织会产生不良影响，增加患者发生下颌骨骨折风险[10]。下颌低位阻生第三磨牙采用切开软组织的拔牙方式，会对患者颞肌腱带来损伤，刺激翼内肌肉，导致反射性痉挛发生，从而引起张口受限。传统正畸牵引后拔除下颌低位阻生第三磨牙，是对患者阻生牙进行牵引，选择支抗是下颌磨牙，通过后推、悬吊阻生牙，将其向后、向上移动[11]。本研究前期发现，选用微种植支抗钉在托槽上安置牵引橡皮圈，细钢丝固定后进行牵引，能够降低对患者颞肌腱的影响，减少张口受限的发生。基于此，本研究使用此正畸牵引法对比常规疗法，探究其在拔除下颌低位阻生第三磨牙中，对患者张口受限的改善作用。

结果显示，相比常规拔牙，正畸牵引拔除下颌低位阻生第三磨牙能显著降低患者张口受限评分，受限程度0度患者显著增多，说明正畸牵引可以改善患者张口受限程度。正畸牵引还能降低患者疼痛评分，结果显示研究组患者疼痛程度-的例数显著高于对照组，说明正畸牵引拔除下颌低位阻生第三磨牙能缓解患者疼痛，减少患者痛苦，其原因可能是正畸牵引将患者剩余牙体组织抬高至与平面接近，根尖明显远离下颌神经管，避免对患者下颌神经管产生压迫。此外，有研究发现[12]，正畸矫治下颌低位阻生第三磨牙主要采用悬吊竖直方式进行，矫正后患者下颌第三磨牙竖直萌出，近中牙槽骨表现为明显增高。本研究的相关结果显示，正畸牵引拔除下颌低位阻生第三磨牙能提高患者远中、近中牙槽骨密度，与文献报道[13]一致，可能是因为在术前进行正畸牵引过程中将阻生齿牙根脱离，与牙槽神经管被拔除有关。

本研究中的正畸牵引的缺点在于，装置复杂，制造成本较高，会对患者邻近、对颌3颗牙产生影响，同时还会对患者的面颊黏膜产生刺激，可能容易引起溃疡。本研究的不足之处在于研究时间为患者拔牙后1周的相关指标，时间较短，尚不能观察远期预后。

综上所述，正畸牵引拔除下颌低位阻生第三磨牙能改善患者张口受限情况，缓解患者疼痛，减轻患者软组织肿胀程度，改善患者牙槽骨密度，促进患者恢复，具有一定的临床推广价值，未来还需要更多的相关研究完善该治疗方案。