乳腺癌保乳术后调强放疗腋窝的剂量学研究

倪文婕， 王 钦， 王秀楠， 侯栋梁， 孙保锦 宋丽楠， 杨 慧， 刘骁蕾， 张 楠， 赵 磊

(首都医科大学附属北京世纪坛医院放疗科, 北京 100038)

对于临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌行保乳术联合前哨淋巴结活检术为其标准治疗模式。具有里程碑意义的ZOO11、IBCSG 23-01、AMAROS研究及近期发表的OTOASOR[1]研究结果显示，前哨淋巴结活检阳性者，不清扫腋窝或腋窝放疗后腋窝复发率均很低，分别为1.0%～1.5%和1.2%～2.0%，与腋窝清扫后腋窝复发率0.02%～1.7%接近。而腋窝清扫后上肢水肿增加[2]，因此对于完全符合Z0011研究标准的早期乳腺癌患者NCCN指南建议保乳术后可不行腋窝清扫，术后辅助全乳放疗及全身系统治疗。AMAROS研究的结果也显示前哨淋巴结阳性早期乳腺癌患者腋窝放疗与腋窝清扫能获得相同结果，且水肿发生率更低。因此，由中国医师协会2021年发布的乳腺癌放射治疗指南中对于T1～2期，前哨淋巴结1～2个阳性且未行腋窝清扫患者，建议全乳高位切线野放疗或调强放疗(intensity-modulated radiotherapy,IMRT)[3]。本研究拟参考ESTRO腋窝勾画标准[4]，评估全乳调强放疗时腋窝剂量覆盖程度，并分析全乳+腋窝调强放疗时正常组织受量情况，为临床放疗计划实施提供参考意见。

1 资料与方法

1.1一般资料:纳入2020年11月至2021年11月本院放疗科16例早期左侧乳腺癌保乳术后女性患者为研究对象，年龄(53.3±9.5)岁。所有患者腋窝淋巴结临床阴性；接受保乳手术+前哨淋巴结活检术；CT定位图象清晰，可勾画腋窝淋巴结区。患侧全乳体积(489.2±166.6)cm3，腋窝I组体积(54.3±13.9)cm3，腋窝II组+胸肌间淋巴引流区体积(45.9±11.6)cm3。患者术后放疗为其标准治疗，均签署知情同意书。

1.2方 法

1.2.1定位及靶区勾画：患者仰卧于体板上，选择合适头枕，双手互握手腕置于额头，双上肢尽量外展。铅丝标记瘤床术痕，热塑体膜固定且上端至下颌，用铅点于体膜上直接标记治疗中心。患者平静呼吸下行CT扫描，层厚5mm，上至颌下，下至肺底下5cm。CT图像上传至治疗计划系统。全乳CTV定义为患侧全乳腺，PTV：CTV前后左右外放5mm，上下外放10mm，收至皮下3mm～5mm。参考ESTRO标准勾画腋窝I组、II组+胸肌间淋巴引流区，PTVn：全乳CTV+腋窝I组+II组+胸肌间淋巴引流区前后左右外放5mm，上下外放10mm，收至皮下3mm～5mm。

1.2.2计划制定：应用Monaco 5.11计划系统，采用蒙特卡洛算法，6MV-X射线，计算网格0.3cm，不确定度为：per calculation 0.5%，在优化计划时，均使用Autoflash margin 3.0cm功能。处方剂量50Gy/2Gy/25f，要求靶区PTV/PTVn处方剂量≥95%，处方剂量的110%(55Gy)<3%。所有患者均设计4种计划，在切线野调强计划中(图1.A IMRT，图1.D IMRTn)，设置4个射野，其中两野沿乳腺内、外切线方向设置，其余两野分别向前方间隔10度设置，总子野数限制在40个左右；在容积调强弧形(Volume intensity modulated arc radiotherapy,VMAT)计划中(图1.B VMAT，图1.E VMATn)，射野条件以310度为起始角度，准直器角度为0度，旋转210度的对偶弧。图1.C和图1.F为相应的剂量体积直方图。记录各计划的剂量学参数。

图1 4种计划设计的剂量分布及剂量体积直方图

1.2.3正常组织限量：根据中国医师协会乳腺癌放射治疗指南建议[3]，患侧肺平均剂量(Dmean)<15Gy，患侧肺受到5Gy照射的体积占患肺总体积的百分比(V5)<50%，V20<30%；心脏Dmean<8Gy，V5<40%；对侧乳腺Dmean<5Gy。

1.2.4数据采集：靶区均匀度(Homogeneity index，HI)HI=D5/D95，D5为靶区内5%体积所达到的剂量，D95为靶区内95%体积所达到的剂量。靶区适形度(Conformal index,CI)CI=VRI/TV，TV为待评价靶区的体积，VRI为靶区处方剂量等剂量线的体积。用平均剂量评价对侧肺和冠状动脉左前降支(Left anterior descending branch,LAD)的受量。

1.3统计学方法：采用SPSS 23.0软件，定量资料符合正态性，则两组间比较采用配对t检验，三组比较采用单向方差分析，非正态性资料采用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1全乳IMRT与VMAT计划腋窝剂量覆盖情况：IMRT与VMAT计划比较，腋窝I组的Dmean、V20、V30、V40、V45两组差异均无统计学意义(P>0.05)，V50的剂量IMRT组高于VMAT组，差异有统计学意义(P=0.013)；腋窝II组+胸肌间淋巴引流区的Dmean、V30、V40、V45、V50剂量IMRT均高于VMAT，差异有统计学意义(P<0.05)，V20的剂量两组差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。IMRT与VMAT的HI分别为1.071±0.01与1.074±0.01(P=0.471)，CI分别为0.753±0.03与0.857±0.04(P<0.001)。

表1 全乳计划腋窝的剂量学特点

2.2全乳+腋窝IMRTn与VMATn计划靶区参数：两种计划均能达到要求的95%PTVn 50Gy处方剂量，但与全乳计划相比，靶区CI下降、HI无明显差异，IMRTn与IMRT的CI分别为0.698±0.05与0.753±0.03(P=0.001)，HI分别为1.064±0.01与1.071±0.02(P=0.085)；VMATn与VMAT的CI分别为0.835±0.03与0.857±0.04(P=0.018)，HI分别为1.075±0.01与1.074±0.01(P=0.868)。

2.3全乳切线野计划与全乳+腋窝计划正常组织受量比较：表2为IMRT、IMRTn、VMATn三组计划之间正常组织受量的整体比较，结果显示患肺Dmean、V5、V30和对侧乳腺Dmean三组之间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。患肺V20、心脏、LAD、对侧肺受量三组间差异均无统计学意义(P>0.05)。表3为整体比较有统计学差异的变量进行多重比较的统计学结果。IMRTn患肺Dmean稍高于IMRT(P=0.044)；IMRTn与VMATn患肺V5均高于IMRT(P<0.001)。VMATn对侧乳腺Dmean较IMRT稍有增加(P=0.006)。

表2 不同计划的正常组织受量

表3 整体比较有差异者多重比较的统计学P值

3 讨 论

乳腺腋窝的勾画标准除早年RTOG指南，近期也发表了ESTRO指南[4]。Duma等[5]指出ESTRO和RTOG腋窝勾画指南均能很好的覆盖高危淋巴结转移区域，但ESTRO勾画指南能更好的保护健康的淋巴系统，使其成为目前临床首选的腋窝勾画指南。Novikov等[6]也利用单光子发射计算机断层扫描方式显示1～3个淋巴结阳性患者前哨淋巴结图谱，验证了RTOG和ESTRO指南中淋巴结勾画的准确性，且ESTRO指南中I组腋窝的后界向前移动是安全的，这将有助于减少肺和心脏的受照剂量。因此本研究参考ESTRO指南进行腋窝勾画，评估全乳调强放疗技术下腋窝意外受照的剂量，并分析全乳+腋窝调强放疗时正常组织的受量，为临床保乳保腋窝术后需要腋窝照射患者提供参考。

本研究全乳IMRT和VMAT放疗计划中腋窝均仅受到部分照射，靶区剂量覆盖较低，这与国内外大多数研究报道结果一致[7,8]。Schmitt等[9]综述了全乳放疗不同照射技术时腋窝淋巴结意外受照的剂量，各研究中腋窝受照剂量异质性较大，标准野三维适形放疗腋窝I组、II组Dmean分别为22.0Gy～43.5Gy、3.0Gy～35.6Gy；高切线野三维适形放疗腋窝I组、II组Dmean分别为38.0Gy～49.7Gy、11.0Gy～47.1Gy；IMRT放疗腋窝I组、II组Dmean分别为14.5Gy～42.6Gy、3.4Gy～35.0Gy。Jo等[10]比较了三维适形放疗和VMAT放疗时腋窝的剂量学特点，结果显示VMAT有更好的靶区覆盖和正常组织保护效果，还能减少腋窝受照剂量，因此降低放疗相关淋巴水肿的风险。本研究中VMAT较IMRT也能使腋窝受照剂量更低，靶区适形度更优，对于不需要腋窝照射的患者能更好的保护健康淋巴系统，而对于高危患者，意外受照的腋窝剂量是否能转化为治疗效果还需长期研究结果证实。

乳腺癌长期存活患者的远期毒性反应越来越受到临床的关注，怎样保证疗效的同时降低远期毒性是现代治疗的目标。Jacobson等[11]研究结果显示标准切线野照射时腋窝剂量的增加会导致患侧肺V20的增加。Wang等[12]在CT定位图像上按照ESTRO指南勾画腋窝，比较AMAROS腋窝放疗布野方式(前后布野为主)和高位切线野放疗时剂量学特征，结果显示AMAROS布野方式腋窝剂量高于高位切线野(分别为48.2Gy～52.0Gy与1.5Gy～39.4Gy)，但也明显增加了患肺剂量：Dmean分别为18.6Gy和9.1Gy，V10分别为46.8%和23.2%，V20分别为39.3%和17.1%，V30分别为34.2%和13.5%，差异均有统计学意义。虽然AMAROS布野方式能保证腋窝处方剂量，但正常组织受量明显高于指南要求的剂量限制，临床应用性差。本研究中全乳+腋窝的IMRTn和VMATn计划不仅能使腋窝达到要求的处方剂量，患肺的V5较全乳IMRT仅增加5%～7%，V20未增加，而彭冉等[8]研究中全乳+腋窝计划使患肺V5由31.7%增至51.8%，V20由17.1%增加至34.2%，明显高于本研究。此外，本研究中对侧乳腺、心脏受量也明显低于要求的剂量限值，LAD以及对侧肺组织的受量也并未增加。因此，本研究中全乳+腋窝调强计划正常组织受量安全可接受。

本研究的局限性是回顾性研究，且靶区设计均未考虑瘤床加量的情况，这也是今后计划分析的部分。

综上，本研究显示全乳放疗时腋窝剂量不足，全乳+腋窝调强放疗计划能使靶区满足处方剂量，且正常组织受量低于剂量限制的要求，在临床工作中具有可行性，对于需要腋窝照射患者可以参考。