康复指导联合体位性复位在椎体后凸成形术治疗椎体骨质疏松性骨折中的作用

翟晓娜，房 琳，李 勇，于 芳，裴秋艳，王 平，杨佐明

（唐山市第二医院骨科，河北 唐山 063000）

胸腰椎椎体骨折是老年人常见的由于骨质疏松引发的疾病[1]。近些年来，该病发病率逐年攀增，主要表现为潜在神经损伤、脊柱不稳定，如发生椎体前缘塌陷，脊柱后凸畸形的发病几率显著增加，可继发脊柱矢状位失衡，故而临床会出现一系列慢性腰背疼痛等症状。故而手术的目的是正畸和恢复椎体高度。由于胸骨质疏松引发的腰椎椎体骨折，发病多为老年人手术耐受力差且合并症较复杂，因此并不适合开展传统开放手术。在微创手术开展以前，对待此症均以保守治疗、硬板卧床休息和药物辅助治疗为主，因此随着卧床时间延长，肺部感染、压疮、泌尿系统感染相关并发症的发病率急剧升高，反而增加了患者的痛苦[2]。董继胜等[3]认为，单纯经皮椎体成形术对病人的伤椎高度的恢复有限，不仅正畸效果差，而且极易发生骨水泥渗漏。经皮椎体后凸成形术对正畸效果良好，缺点是椎弓根损伤概率比较高，且医疗费用较高[4]。尽管如此，椎体后凸成形术能够重建脊柱矢状面平衡、预防相邻椎体继发骨折及快速止痛是临床共识[5]。术前采取体位性复位，可以恢复被压缩的椎体前缘高度，为后续术中进行球囊扩张提供空间。同时，通过康复指导，提高了老年患者的手术耐受力，与体位性复位相结合，临床效果明显好于单纯椎体后凸成形术。为此，本组对椎体骨质疏松性骨折患68 例者进行了分组研究，探讨了康复指导联合体位性复位在椎体后凸成形术治疗椎体骨质疏松性骨折中的作用，详细结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

择2018 年8 月至2019 年5 月唐山市第二医院骨科收治的椎体骨质疏松性骨折患者68 例。男性37 例，女性31 例，年龄61～87 岁，平均（69.35±12.34）岁。平均BMI 为（19.87±2.48）kg/m2。骨折压缩程度：Ⅰ度46 例，Ⅱ度22 例。骨折部位：T1114 例，T1223 例，L116 例，L212 例，L316 例，L49 例，L54 例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）经检查确诊为单纯骨质疏松性椎体压缩性骨折，病程 ＜ 3 周[2]；（2）俯卧位耐受尚可，无严重并发症[3]。病例排除标准：（1）结核、转移性肿瘤等病理性骨折；（2）陈旧性骨折并已愈合；（3）有严重椎体畸形既往史。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属均签署研究知情同意书。随机均分为联合组和常规组，一般资料无差异（P＞ 0.05）。

1.3 方法

（1）体位性复位：入院后使用薄枕垫于背部。术中局麻后，取俯卧位行过伸体位复位：手术床对折摇高30～60°角，将患者胸腰椎置于过伸体位，从双肩及双腿对抗牵引，两手重叠从病人侧面以手掌对伤椎棘突部位进行按压复位。（2）康复指导：①术前指导：耐受力训练：俯卧位从5 min递进到1 h。心功能、排痰训练：指导腹式呼吸、缩唇训练，咳嗽和放松训练。②术后指导：术后6 h 开始膝关节、踝关节屈伸训练，耐受后进行床旁活动，过程中严格佩戴支护用具，避免负重。术后1 d，直腿抬高训练，1 周即行腰背肌锻炼。循序渐进，3 次/d，15～30 min/次。3 ＜ 1 个月过程中严格佩戴支护用具，避免负重。规范用药。指导多进食高蛋白、高纤维素、高钙的食物，叮嘱定期复诊。（3）椎体后凸成形术：定位并记录伤椎位置，常规单纯穿刺，正侧位C 臂机透视下定位，以椎弓根体表投影处外侧1～2 cm 为进针点，切开约3 mm 穿刺，成功后置入球囊，压力≤1.2×106Pa。C 臂机透视如观察球囊压力持续升高而椎体高度无变化，停止造影剂注入。调配骨水泥拉丝前，分离造影剂并取出球囊，进行填充待固化后术毕。（4）常规护理：①术前：注意心理护理，消除患者紧张、焦虑情绪。了解患者身体状况。注意保温、保湿，防止感染。②术中：心电监护、静脉通道护理，监测体征，尤其注入骨水泥阶段。注意管道、肢体及受压皮肤护理。③术后：监测体征，卧床休息6 h 以待骨水泥稳定、硬化。查看伤口状况定时更换敷料。观察有无出现骨水泥局部渗漏、低血糖、等手术应激反应并及时处理。

1.4 观察指标

（1）观察并记录2 组患者术前、术后3 d、3个月、0.5 a、1 a 的椎体前缘高度、椎体后缘高度、椎体临近矢状面局部Cobb 角[6]、视角模拟疼痛（VAS）评分；（2）并发症：包括骨水泥渗漏、下肢瘫痪、脊髓神经损伤、肺栓塞等。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 椎体前缘高度比较

术后椎体前缘高度高于术前（P＜ 0.05），术后12 个月联合组术后椎体前缘高度高于常规组（P＜0.05），见表1。

表1 椎体前缘高度比较（，mm）Tab.1 Comparison of anterior margin height of vertebral body（，mm）

表1 椎体前缘高度比较（，mm）Tab.1 Comparison of anterior margin height of vertebral body（，mm）

与术前比较，*P ＜ 0.05；与常规组比较，△P ＜ 0.05。

2.2 椎体后缘高度比较

术后椎体后缘高度高于术前，（P＜ 0.05），组间无差异（P＞ 0.05），见表2。

表2 椎体后缘高度比较（，mm）Tab.2 Comparison of posterior margin height of vertebral body（，mm）

表2 椎体后缘高度比较（，mm）Tab.2 Comparison of posterior margin height of vertebral body（，mm）

与术前比较，*P ＜ 0.05；与常规组比较，△P ＜ 0.05。

2.3 术后椎体临近矢状面局部Cobb 角比较

2 组术后椎体临近矢状面局部Cobb 角低于术前（P＜ 0.05），组间无差异（P＞ 0.05），见表3。

表3 2 组术前术后椎体临近矢状面局部Cobb 角对比（，°）Tab.3 Comparison of local Cobb angle of vertebral body near sagittal plane between two groups before and after operation（，°）

表3 2 组术前术后椎体临近矢状面局部Cobb 角对比（，°）Tab.3 Comparison of local Cobb angle of vertebral body near sagittal plane between two groups before and after operation（，°）

与术前比较，*P ＜ 0.05。

2.4 VAS 评分比较

术前VAS 评分均高于病人术后（P＜ 0.05），术后3 d、3 个月、0.5 a 的VAS 评分常规组高于联合组（P＜ 0.05），术后1 a VAS 评分组间无差异（P＞ 0.05），见表4。

表4 VAS 评分比较[（），分]Tab.4 Comparison of VAS scores [（，score）]

表4 VAS 评分比较[（），分]Tab.4 Comparison of VAS scores [（，score）]

与术前比较，*P ＜ 0.05。

2.5 并发症比较

联合组并发症总发生率（3/34，8.82%）低于常规组（6/34，17.65%），P＜ 0.05。

3 讨论

临床治疗椎体骨质疏松性骨折经常应用椎体后凸成形术，其不仅具有良好脊柱后凸畸形纠正作用，而且还有优异的即刻缓解疼痛的效果[7-10]。在适应症上，目前比较明确的是，对椎体陈旧性骨折且已愈合的患者，不宜使用椎体后凸成形术。因此，椎体后凸成形术比较适用于新鲜骨折（病程 ＜ 3 周），并且通过MRI 可以准确地进行区分[11]。胸腰椎骨质疏松性骨折主要表现为前缘、中部椎体高度丢失，体位性复位可以在很大程度上恢复被压缩的椎体前缘高度，同时具有压紧椎体后缘的作用。故而在本研究中，治疗前后患者的椎体后缘高度变化不明显。最为重要的是，在椎体后凸成形术之前进行体位性复位，可以为球囊的准确置入制造空间，同时还在腔内维持了一个低压状态，使得拉丝期或拉丝前期骨水泥注入能够尽可能均匀分布防止骨水泥渗漏的发生[12-16]。

本组研究结果显示，除术后3 d～6 个月的VAS 评分和总并发症发生率外，术后椎体前缘高度均高于术前，（P＜ 0.05），术后12 个月联合组术后椎体前缘高度均高于常规组，（P＜ 0.05）。这说明除了先进的手术技术—体位性复位结合椎体后凸成形术外，有效的康复指导改善了患者术后12 个月椎体前缘高度、恢复前期的疼痛状况及降低并发症发生率。首先，由于患者均是高龄老人，其本身就合并有各种心肺功能疾病和代谢疾病，因此对手术中必须之俯卧位耐受极差[17]。故而，在术前指导患者俯卧位耐受训练，使其能够从5 min 增至手术要求1 h。而且，通过指导患者进行心功能训练和排痰训练，不仅学会了正确咳痰以尽量减少咳痰牵扯带来的疼痛，而且为患者的预后创造了机体条件。其次，在术后进行膝关节、踝关节屈伸训练，直腿抬高训练，腰背肌锻炼，离床活动，抗骨质疏松类药物服用，以及饮食指导，也为保障手术效果和降低并发症提供了重要基础。从而，体位性复位及康复指导结合椎体后凸成形术则更能改善椎体前缘高度，通过纠正脊柱后凸畸形而使患者身体重心的传导力线后移[18]，最终能够减轻疼痛、心肺功能改善、降低跌倒风险。总之，在治疗椎体骨质疏松性骨折过程中，科学、充分、合理的康复指导能够减轻患者疼痛，安全性高。