新型康复理念联合中医护理对加速胆囊切除术后恢复的影响

杨秋香,陈连清,陈牡丹（广东省湛江市第一中医医院,广东 湛江 524200）

胆囊疾病是普外科常见病，近年来我国胆囊疾病的发病率不断升高，大约在4.2%-11.0%之间，LC（胆囊切除）手术具有创伤小、并发症少、恢复快、安全性高等优势，成为胆囊疾病的一线治疗手段[1]。伴随着外科微创手术的发展，更快地康复成为患者最大的需求，快速康复外科理念（fast-track surgery，FST）在外科领域的应用得到越来越高的认可。FST的核心理念是减少创伤、应激及促进患者康复，在结、直肠手术最为成熟，随着不断发展，在骨科、泌尿外科、妇科同样发挥着出色效果[2-3]。而对于年龄大于或等于60岁患者是否适合FST，国内外报道比较少。

大部分老年患者LC术后仍然不能摆脱胃肠功能紊乱的困扰，从而大大影响术后恢复。中医理论认为术后胃肠功能障碍的原因主要是由气滞或气虚引起，手术是人体为金刃所伤，术中失血、脾胃不和、痰湿不化等均是作用因素。口服中药、针灸、穴位贴敷、脐灸等方法对术后胃肠功能恢复均有促进作用，与西医护理相比，中医护理操作无痛苦且简单、疗效显著[4]。本研究于2020年1月-2021年8月收集69例LC患者，探讨FST联合中医护理对患者胃肠功能保护作用。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2020年1月-2021年8月收集我院住院部69例腹腔镜胆囊切除患者，男39例，女30例；年龄范围60-70岁，平均年龄（65.4±5.0）岁；病程范围1-4年，平均病程（2.4±1.5）年。其中胆囊结石60例，胆囊息肉9例。将其采用随机数字表法分为对照组35例和研究组34例，两组一般资料对比，具有可比性（P＞0.05）。见表1。本研究获得医院伦理委员会批准，且所有患者具有研究知情权，并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较(n,±s)

表1 两组一般资料比较(n,±s)

胆囊结石/胆囊息肉对照组 35 20/15 65.3±4.8 2.5±1.6 30/5研究组 34 19/15 65.6±5.1 2.4±1.4 30/4 t/χ2 0.019 0.252 0.277 0.002 P 0.891 0.802 0.783 0.963组别 例数 男/女 平均年龄(岁) 平均病程（年）

1.2 患者筛选标准 纳入标准：①入院行腹腔镜胆囊切除术患者；②术前患者的肝、肾、凝血功能等常规指标正常；③器官功能良好；④认知水平正常。排除标准：①合并严重脏器衰减；②严重感染患者；③本年内参加过临床研究患者；④惧怕针灸类型中医疗法患者。

1.3 研究方法

1.3.1 腹腔镜胆囊切除手术 患者取平卧、头高足低位后全麻，建立气腹（12-14mmHg），以前正中线上脐下5cm作为观察孔，置入腹腔镜，并在剑突下、右锁骨中线肋缘下选择操作孔，在腹腔镜引导下寻找胆囊三角区部位，分离并夹闭胆囊动脉及胆囊管，电凝下剥离移除胆囊并止血，将胆囊由操作孔中取出，缝合。

1.3.2 护理方法 两组术后给予常规护理措施，禁饮、禁食，给予抗生素及对症治疗，患者生命体征平稳后给予半卧位，鼓励患者自行翻身和早日下床活动，等待自然排气。研究组在常规护理基础上给予快速康复外科理念联合中医护理措施干预[5-6]，建立由胸外科中医师、中医护士、麻醉医师、中医康复师组成的多学科管理团队，在文献查阅和专家咨询的基础上，构建快速康复外科临床中医护理路径表，术前：①情志护理：皮质下、神门穴耳穴压豆，安静神志；②肠道准备护理：指导患者术前禁水4h，术前禁食8h。术中：①手术室温度控制在25℃-28℃，给予棉垫及输液保温，术中补液控制在1000ml以内；②术中不常规留置引流管或留置后12h内拔除。术后：①术后指导患者尽早下床活动，采用穴位贴敷神阙、中脘、足三里等穴位，防止患者发生呕吐；②术后根据患者疼痛及腹胀、恶心呕吐等情况，采取耳穴贴压护理，选取神门、肝、胆、大肠、交感、胃等穴位，消毒耳廓，并将药籽粘贴于选取穴位上，双手轻压，每次5-10分钟，若患者伴有灼烧感、酸痛感即可停止，2h重复1次。

1.4 评价指标 记录两组肛门排气、排便时间及住院总时间，术前术后早上7点前抽取空腹外周静脉血3-4ml，分离血清检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和C-反应蛋白（CRP）。观测两组患者术后腹胀改善情况：0-Ⅰ级：腹胀不影响休息睡眠；Ⅱ-Ⅲ级：腹胀严重影响睡眠休息。并记录两组焦虑自评量表得分（选用SAS焦虑评分表评估）。

1.5 数据分析 采用Excel对数据进行整理，应用SPSS22.0统计学软件对计量资料进行t检验，非正态分布选用秩和检验，对计数资料进行χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者胃肠功能恢复情况比较 与对照组相比，研究组术后肛门排气时间、肛门排便时间均显著减少（P＜0.01），且效果突出，此外，住院天数也得到改善（P＜0.01），见表2。此外，还一定程度上降低治疗费用。

表2 两组患者胃肠功能恢复情况比较(±s)

表2 两组患者胃肠功能恢复情况比较(±s)

组别 例数 排气时间（h） 排便时间（h） 住院总时间（天）对照组 35 22.5±4.2 63.1±10.8 4.0±1.2研究组 34 15.8±3.0 30.5±6.4 2.8±1.0 t 7.642 15.30 4.518 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者炎症指标比较 两组治疗前TNF-α、CRP基线水平一致（P＞0.05），手术后均不同程度升高，但研究组干预后显著低于对照组（P＜0.01），可见炎症水平得到了一定控制。见表3。

表3 两组患者炎症指标比较(±s)

表3 两组患者炎症指标比较(±s)

注：*与干预前相比，P＜0.05。

组别 例数 TNF-α(pg/mL) CRP(mg/L)术前 术后 术前 术后对照组 35 7.5±3.1 11.5±4.6* 7.0±4.1 41.8±18.8*研究组 34 7.6±3.2 8.0±3.1 6.8±4.0 30.2±13.4*t 0.132 3.696 0.205 2.958 P 0.896 0.000 0.838 0.004

2.3 两组患者腹胀程度及焦虑情况比较 对照组0-I级腹胀患者15例，II-III级20例，而研究组分别32例和2例，腹胀情况显著改善（P＜0.01），且一定程度改善患者睡眠情况，焦虑情况同样改善显著（P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者腹胀程度及焦虑情况比较(n,±s)

表4 两组患者腹胀程度及焦虑情况比较(n,±s)

注：*与干预前相比，P＜0.05。

组别 例数 腹胀程度 SDS评分0-I级 II-III级 干预前 干预后对照组 35 15 20 61.3±8.6 55.6±7.1*研究组 34 32 2 60.9±8.4 50.1±6.5*χ2/t 18.570 0.195 3.358 P 0.000 0.846 0.001

3 讨论

3.1 腹腔镜胆囊切除术后特点分析 目前LC手术已经成为治疗胆囊炎常规技术，腹腔镜与传统开腹手术相比，从麻醉开始到手术结束，手术整体时间可缩短30min，实现24h-72h出院。尽管LC从手术创伤上已较大减少患者痛苦，但受手术应激反应和胃肠功能影响仍会延迟患者康复并成为患者手术康复的主要因素。比如手术刺激仍会造成消化道等神经抑制，从而产生一定的消化道症状，尤其是对于老年病人，由于手术会对胃肠道造成影响，因此更容易发生应激性胃肠道病变，可能会激活机体的炎症细胞因子的表达与释放，从而诱导慢性炎症的发生[7]。此外，李先锋[8]发现患者术后容易出现心情低落、乱发脾气或抑郁焦虑，尝试心理干预后，以上症状均得到一定缓解。汤雪琴[9]等在实际临床过程中发现患者术后出现肩痛，行拔罐、中药热奄包等中医康复护理干预后肩痛消失。所以，切除手术患者围术期采取针对性护理干预措施显得尤其重要。

3.2 FST理念联合中医护理措施临床意义分析 FST理念是将传统的围手术期处理方案进行改进和完善，可以减少病人的围手术期应激，加速病人术后的康复，得到多个外科领域的专家认可[10]。尹丽娜[11]等选取124例妇科手术患者给予FST护理，肩部及腹部疼痛得到有效缓解，出院更快。李丽媛[12]等分析肺切除术患者围手术期中FST护理效果，术后未发生并发症，生活质量和正常人一样。由此可见，FST理念在术后恢复取得了不错的效果。LC术后容易出现胃肠功能紊乱和应激反应，且多存在个体差异，若将中医和西医护理相结合，围术期为患者采取一系列护理服务，可能效果更加突出。本研究建立由胸外科中医师、中医护士、麻醉医师、中医康复师组成康复团队，在文献查阅和专家咨询的基础上，构建FST中医护理路径表，从术前、术中、术后三个维度将FST理念与中医护理相结合，如术前通过耳穴压豆调整患者心态；术后通过穴位贴敷、耳穴贴压等方式止吐、消胀或止痛。西医护理一直采用“禁食水”的方式或采取胃肠减压等被动方式进行术后干预[13]。而中医护理方案更加丰富并遵守辨证施护原则，包括从生活起居到常见症状的辨证施护。

本研究结果显示研究组术后肛门排气时间、肛门排便时间均显著减少，且效果突出，此外，住院天数也得到改善，一定程度降低治疗费用。两组患者术后TNF-α、CRP水平均不同程度升高，但研究组显著低于对照组，可见研究组可有效控制炎症水平的升高。对照组0-I级腹胀患者15例，II-III级20例，而研究组分别32例和2例，腹胀情况显著改善，且一定程度改善患者睡眠情况，焦虑情况同样改善显著。腹腔镜肠道术后病人术后采用穴位贴敷耳穴压贴结合FST理念干预，进一步发挥了中医护理在围手术期中的作用，刺激耳廓上的耳穴具有疏通经络、运行气血的功效，采用具有泻下通便作用的中药进行灌肠，采用多种中医护理方式可使气血运行通畅、疏通脏腑，恢复脏腑功能，促进术后肛门排气，加快胃肠功能恢复，让患者出院时间更加提前，医疗费用更低，且让中医护理手段更加标准化，值得临床推广。