3D腔镜下甲状腺全切术治疗分化型甲状腺癌的临床研究

王颜

（河南省安阳市肿瘤医院重症医学科 安阳 455000）

手术是治疗分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Cancer, DTC）的重要方式，其中以甲状腺全切术较为常用，目的在于切除病灶，减少并发症发生，提高患者生存率[1]。以往传统开放手术虽然可有效切除病灶，但创伤较大，术中出血量多，且术后会在颈部留下瘢痕，影响美观[2]。近年腔镜技术被广泛用于外科手术中，有研究报道，将3D腔镜应用于DTC甲状腺切除术中，可较真实地还原手术视野，提高手术精确度，有效保护喉返神经及甲状旁腺，降低手术创伤风险，有利于患者术后恢复[3]。相比于传统腔镜，3D腔镜手术系统能够更清晰地呈现腔内组织解剖结构，并能更好地显示真实视觉中的三维立体手术视野，与传统腔镜比较，其层次感更为明显，使术者能够更为精准地判断手术路径，特别是避免了传统腔镜手术深度不足的缺点，分离和切割更加准确，可更加简单、便捷地进行缝合与打结等操作，可有效避免损伤血管及神经，减少术中出血量，降低术后相关并发症的发生率[4]。但另有研究报道，3D腔镜下甲状腺切除术入路距离肿瘤部位较远，且需要游离皮下组织，创伤可能会大于开放手术，不利于术后恢复。可见，目前对于腔镜技术在甲状腺全切术治疗DTC中的应用价值还存在争议[5]。基于此，本研究重点研究3D腔镜下甲状腺全切术治疗DTC的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经医院医学伦理委员会批准。收集医院2020年1月至2021年6月收治的完成3D腔镜下甲状腺全切术治疗的42例DTC患者病历资料进行回顾性分析，作为观察组；另收集医院同期收治的完成传统手术治疗的42例DTC患者病历资料，作为对照组。对照组男10例，女32例；年龄40~65岁，平均（52.48±4.11）岁；单侧DTC 13例，双侧DTC 29例。观察组男11例，女31例；年龄41~65岁，平均（52.89±3.92）岁；单侧DTC 12例，双侧DTC 30例。两组基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。纳入标准：符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[6]中分化型甲状腺癌诊断标准，且经病理学检查确诊；行手术切除治疗；病灶最大直径小于2 cm；未见双侧颈区淋巴结转移及邻近组织侵犯；患者TNM分期均为Ⅰ期；病例资料完整，患者知晓本研究且签署知情同意书。排除标准：既往行甲状腺或其他颈部手术患者；术前常规检查发现心、肺等脏器病变患者；合并甲状腺功能亢进症、桥本氏甲状腺炎患者；肿瘤浸润级别较高患者；弥漫性甲状腺肿患者；术后复发患者；甲状腺未分化癌患者。

1.2 手术方法两组均实施全身麻醉，患者取仰卧位，并肩部垫高，充分暴露颈部，常规手术范围消毒铺单。对照组采用传统开放性手术治疗：取颈部低领式切口，长5~7 cm，沿颈白线逐层切开至甲状腺腺体，分离甲状腺外被膜，以充分暴露甲状腺组织，并分离甲状腺周围；将甲状腺峡部切开暴露气管，将一侧甲状腺与前表面分离，后将甲状腺中静脉结扎切断，沿甲状腺向上游离至甲状腺上动、静脉，并做结扎处理；钳夹甲状腺上极并切断，将甲状腺向下游离至甲状腺下动脉和静脉，并结扎切断，随后对甲状腺行超声刀全切除术，术中避免造成甲状旁腺及喉返神经损伤。如果进行中央区淋巴结清扫，有必要解剖喉返神经，保护甲状旁腺。观察组采用3D腔镜下甲状腺全切术：采用胸乳入路三孔法，将选定的观察孔切割约1 cm，将30~40 ml肾上腺素生理盐水用穿刺针沿观察孔向颈部皮下组织注射，用分离棒对标记的皮下组织初步分离。经上述切口置入3D腔镜，并在其辅助下将5 mm的穿刺套管分别放置在左侧和右侧乳晕。由左乳晕操作孔置入超声刀，另外右乳晕操作孔置入持物钳，并在3D腔镜直视下对颈阔肌及颈前肌群进行分离。先应用超声刀将颈白线切开，放置并拉动肌肉牵开器，以充分暴露甲状腺，后切开甲状腺外被膜并沿气管后切开峡部，先后游离至甲状腺上、下极，将下极血管的后腺体向内拉，后向上游离至甲状腺上极血管并将其切断。喉返神经开始暴露在甲状腺下极，将包括肿瘤在内甲状腺腺体切除，完整解剖出喉返神经，此时操作需注意，避免造成甲状旁腺损伤。将一侧残余甲状腺及中央区淋巴结彻底切除，另一侧切除法与此相同，期间注意保护甲状旁腺及喉返神经。两组手术创面均采用生理盐水冲洗，确认无出血后，进行负压引流，逐层缝合创面。

1.3 观察指标（1）手术相关指标：记录并对比两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间。（2）甲状腺激素相关指标和外周血循环肿瘤细胞（Circulating Tumor Cell, CTC）：分别于术前、术后7 d采集两组清晨空腹静脉血5 ml，以2 000 r/min的离心速度共离心5 min，取上清液待检。采用免疫化学发光法测定血清三碘甲状腺原氨酸（Triiodothyronine, T3）、游离三碘甲腺原氨酸（Free Triiodothyronine, FT3）、甲 状 腺 激 素（Thyroxine, T4）、血清游离甲状腺素（Free Thyroxine, FT4）、血清促甲状腺激素（Thyroid Stimulating Hormone, TSH）等甲状腺激素水平；分别采集两组术前及术后3 d时的清晨空腹静脉血10 ml，采用CellSearch方法测定CTC计数。（3）并发症发生情况：统计并比较两组术后切口感染、暂时性低钙、声音嘶哑、头晕呕吐、手足麻木、暂时性甲状旁腺功能减退（Temporary Hypoparathyroidism, tHPP）等发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS23.0软件进行数据处理。计数资料用%表示，行χ2检验；计量资料用（±s）表示，行t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较与对照组比较，观察组手术时间更长，术中出血量更少（P＜0.05）。两组术后引流量及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（ ±s）

表1 两组手术相关指标比较（ ±s）

住院时间（d）观察组对照组组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）术后引流量（ml）42 42 χ2 P 118.68±18.12 99.57±12.13 5.680 0.000 68.58±5.26 88.51±8.33 13.111 0.000 122.22±12.76 117.61±10.44 1.812 0.074 5.37±1.23 5.88±1.34 1.817 0.073

2.2 两组甲状腺激素水平、CTC计数比较术后7 d时，两组T3、T4、FT3水平均较术前降低，TSH水平和CTC计数均较治疗前升高，且观察组CTC计数低于对照组（P＜0.05）；但两组术前与术后7 d时的T3、T4、FT3、FT4、TSH水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组甲状腺激素水平、CTC计数比较（ ±s）

表2 两组甲状腺激素水平、CTC计数比较（ ±s）

注：与同组治疗前对比，*P＜0.05。

时间 组别 n T3（nmol/L） T4（nmol/L） FT3（ng/L） FT4（ng/L） TSH（mU/L） CTC计数（个/10 ml）术前42 42术后7 d时观察组对照组t P观察组对照组t P 42 42 1.82±0.21 1.89±0.23 1.457 0.149 1.31±0.14*1.35±0.18*1.137 0.259 108.63±5.21 108.84±5.05 0.188 0.852 81.63±4.51*81.89±4.57*0.262 0.794 4.27±0.53 4.36±0.55 0.764 0.447 2.47±0.27*2.54±0.31*1.104 0.273 18.21±0.76 18.13±0.64 0.522 0.603 10.45±0.41*10.36±0.48*0.924 0.358 2.25±0.37 2.28±0.38 0.367 0.715 11.21±0.82*11.39±0.67*1.102 0.274 22.51±4.52 22.43±4.41 0.082 0.935 25.79±6.51* 31.02±8.84* 3.087 0.003

2.3 两组并发症发生情况比较观察组并发症发 生率9.52%，低于对照组的30.95%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

外科手术是治疗DTC主要的方式，DTC女性患者较多，传统开放手术会在颈部留下5~7 cm的手术瘢痕，严重影响颈部美观，易给患者带来较大的心理压力，患者接受度低，应用受限。而胸乳入路的腔镜技术因具有切口小、位置隐蔽、可实现颈部无瘢痕等优势被广泛应用，易于被患者接受[7~8]。

传统2D系统最主要的弊端在于对主体、层次及深度感知较差，主操医生需要很长时间才能掌握操作技术，故临床应用存在局限性。而改进后的3D腔镜优势在于高清视野及精准的空间定位，可以恢复真实的三维手术视野，能最大限度地提供解剖深度和三维水平，进而降低手术风险，现已逐渐应用于外科领域[9]。

本研究结果显示，观察组术中出血量低于对照组，手术时间长于对照组，说明3D腔镜技术虽然会增加手术时间，但有利于减少术中出血量，这可能是因为3D腔镜具有高清效果，能够将甲状腺周围的微小血管清晰显露出来，便于施术者多角度、多层次观察，及时发现小的出血点，使施术者做到及时止血，从而减少术中出血量[10~11]。正是由于3D腔镜的高清、立体效果，使得术中操作更为精细，步骤相对复杂，从而延长了手术时间。有研究显示，3D腔镜需要游离广泛的皮下组织，会使术后积液量增加，因而不具备腔镜手术的优势[12]。但本研究通过对比两组术后引流量发现，差异并不显著，由此可见，3D腔镜技术并不会增加创面的液体渗出，效果与开放手术相当。此外，观察组住院时间亦与对照组无明显差异，这也一定程度上说明3D腔镜不会增加创伤，有利于患者术后恢复。并且本研究结果发现，3D腔镜下甲状腺全切术和传统开放性手术治疗DTC对患者甲状腺功能的影响相当，但3D腔镜下甲状腺全切术更有利于控制患者的CTC水平，分析原因可能是3D腔镜下手术的视野更加清晰，更利于分辨肿瘤及其周围组织的解剖结构，对肿瘤组织的压迫更小，促进肿瘤细胞进入血液循环更少，因此CTC水平较低。

喉返神经及喉上神经损伤是DTC术后常见并发症，另外甲状旁腺损伤可造成tHPP、声音嘶哑、暂时性低钙等情况，因此术中保护好喉上、喉返神经及甲状旁腺尤其重要。本研究结果表明，与对照组相比较，观察组并发症总发生率更低，可见3D腔镜具有较高的安全性。分析原因可能为3D腔镜下手术视野更为清晰，可清晰、彻底显露解剖结构，能够有效防止手术副损伤，减少术后并发症的出现[13~14]。另外，因甲状旁腺周围受脂肪组织包绕，肉眼无法将其与脂肪组织及淋巴结等作出精准判断，而在3D腔镜的高清晰视野下操作，使得医生能够对甲状旁腺进行区别，进而降低甲状旁腺损伤情况发生，更好地控制术后并发症的发生率[15]。

综上所述，3D腔镜下甲状腺全切术治疗DTC较传统开放手术相比，两者对患者甲状腺功能的影响相当，但3D腔镜下甲状腺全切术可减少术中出血量，不会引起CTC水平大幅升高，且可降低术后并发症发生率，具有较高应用价值。