预扩张皮瓣技术在面颈部瘢痕挛缩患者中的应用

刘怡阁

（中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院中医皮肤科 河南洛阳 471000）

瘢痕挛缩是一种常见皮肤科疾病，主要因皮肤受损或炎性病变后瘢痕增生引起组织挛缩。该疾病发病部位常见面颈部，由于此部位功能组织较多，发病后常导致面颈部皮肤发生扭曲、功能异常，严重影响患者外形以及器官功能[1~2]。目前对于瘢痕挛缩主要采用手术治疗，如植皮术是治疗面颈部瘢痕挛缩的有效方式，通过取患者自身健康处皮肤覆盖瘢痕区域，以改善患处外观及功能[3]。但相关研究显示，植皮术后再手术率高，且对于患者外形以及器官功能改善效果并不够完美[4~5]。因此亟需寻找更科学有效的术式。预扩张皮瓣技术是选择患者两侧残留健康皮肤组织利用扩张器注水扩张，从而获得具有可靠血供、含有一定皮下组织、大面积且超薄的皮肤供体，从而满足患者手术需求。据相关研究显示，预扩张皮瓣技术在大面积面颈部瘢痕的治疗中取得了较好成效。由此推测预扩张皮瓣技术可能在面颈部瘢痕挛缩患者的治疗中取得相似成效。本研究探讨预扩张皮瓣技术在面颈部瘢痕挛缩患者中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理批号：989201712）。回顾性分析我院皮肤科2017年1月至2020年1月收治的50例面颈部瘢痕挛缩患者的临床资料。将采用植皮修复手术治疗的26例纳入对照组，采用预扩张皮瓣修复术治疗的24例纳入观察组。对照组中男16例（61.54%），女10例（38.46%）；病程6~18个月，平均（11.80±2.01）个月；年龄13~45岁，平均（28.60±2.04）岁；致伤原因：烧伤18例（69.23%），烫伤3例（11.54%），其他5例（19.23%）；创伤部位：面部7例（26.92%），颈部19例（73.08%）。观察组男14例（58.33%），女10例（41.67%）；病程7~19个月，平均（12.30±2.15）个月；年龄14~46岁，平均（29.10±5.54）岁；致伤原因：烧伤16例（66.67%），烫伤3例（12.50%），其他5例（20.83%）；创伤部位：面部5例（20.83%），颈部19例（79.17%）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：为面颈部瘢痕挛缩，且符合手术适应证；所有患者及家属知晓本研究并签署知情同意书。临床资料完整，完成6个月随访。排除标准：既往存在植皮手术史者；合并其他皮肤疾病；术后合并严重并发症；合并全身急慢性感染者；合并心、肺功能不全者；合并恶性肿瘤者；合并糖尿病者；合并周围神经疾病者。

1.3 治疗方法两组入院后均予以面颈部瘢痕挛缩常规治疗，包括瘢痕区域按摩、止痛及营养支持等。

1.3.1 对照组予以植皮修复手术。术前行常规凝血功能、肝肾功能及尿常规等检查，指导患者取仰卧位，局部麻醉，术区消毒铺巾。术中将瘢痕挛缩部位组织切除，直至显露正常组织，予以创面止血处理。将头后仰，使颈部伸展到功能使用最广区域，于患者大腿内侧等隐蔽部位取与瘢痕区域同等尺寸中厚皮片或全厚皮片，将其覆盖于创区并行加压包扎处理。

1.3.2 观察组予以预扩张皮瓣修复术。术前依据瘢痕挛缩区域大小及患者两侧残留健康皮肤组织，于瘢痕下侧颈阔肌浅层以及胸上部皮下浅层放置2枚尺寸合适椭圆形或圆柱形扩张器，规格为70~200 ml。术中体位、麻醉方式与对照组一致，于瘢痕挛缩两侧分别作切口，深至颈阔肌，并将颈阔肌与浅筋膜钝性分离至胸骨外缘2 cm处。术中应注意避免损伤胸廓内动脉穿支血管，分离完成后形成合适大小腔隙，将扩张器置入后逐层缝合切口。1周后拆线并向扩张器内注水，1次/周，每次注水量应为扩张器（国械注进20163664479）标定容量的10%左右，扩张面积为瘢痕挛缩面积2倍时停止注水。行二期手术取出扩张器明确可切除瘢痕范围后，彻底清除瘢痕区域皮肤组织后，取扩张后皮瓣覆盖于创区，行加压包扎及缝合处理。两组患者术后均持续予以抗生素抗感染治疗，均随访3个月。

1.4 观察指标（1）再手术率：记录两组3个月内同一部位因手术效果不佳所导致的二次皮瓣或植皮手术患者例数。再手术率=再手术例数/总例数。（2）外形与功能评分：于患者术前、术后3个月，采用A&F 0~6级量化评分[6]进行评估。功能：肢体完全无法移动，器官功能受限且伴有继发性损伤，无表情为0分；肢体功能异常，器官功能受限为1分；肢体功能良好但有一定受限，器官功能基本正常，表情轻度受限为2分；肢体功能正常，器官功能接近正常，面部表情自然为3分。外形：术区明显扭曲变形为0分；术区轻度变形，皮肤质地颜色不一致为1分；术区形态正常，部分块状或片状瘢痕颜色质地不统一为2分；术区形态轮廓及皮肤颜色、质地与正常皮肤接近为3分。（3）皮瓣颜色与弹性分析结果：于术后3个月时，使用超声皮肤扫描仪（国械注进20162060614）对皮瓣进行拍照，然后对采集的图像进行分析，包括L*、a*、b*、血红蛋白相对含量及黑色素相对含量，L*表示明暗度，a*表示绿色（负值）与红色（正值）之间的平衡，b*表示蓝色（负值）与黄色（正值）之间的平衡。（4）术后满意度：于术后6个月，采用我院自制术后满意度量表（Cronbach′s琢系数为0.854，重测效度为0.839）评估患者术后满意度，包括皮瓣颜色是否一致、皮瓣周围瘢痕是否增生、解剖结构是否正常、皮瓣是否臃肿4个维度，每个维度1~4分，共计16分。非常满意（评分≥80%总分）、基本满意（60%总分≤评分＜80%总分）、不满意（评分＜60%总分）。满意度=（非常满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法应用SPSS20.0软件分析数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验，等级资料采取秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组再手术率比较观察组3个月内再手术率低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组再手术率比较[例（%）]

2.2 两组外形与功能评分比较术前，两组外形与功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组外形与功能评分高于术前，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组外形与功能评分比较（分， ±s）

表2 两组外形与功能评分比较（分， ±s）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

时间 组别 n 外形 功能术前术后3个月对照组观察组 t P对照组观察组 t P 26 24 26 24 0.24±0.37 0.23±0.39 0.093 0.926 1.13±0.68* 2.58±0.19* 10.082 0.000 0.48±0.41 0.46±0.39 0.176 0.861 1.69±0.54* 2.69±0.15* 8.759 0.000

2.3 两组皮瓣颜色与弹性分析结果比较术后3个月，观察组a*、血红蛋白相对含量均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组L*、b*、黑色素相对含量比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组皮瓣颜色与弹性分析结果比较（%， ±s）

表3 两组皮瓣颜色与弹性分析结果比较（%， ±s）

组别 n L* a* b* 血红蛋白相对含量 黑色素相对含量对照组观察组t P 26 24 65.09±4.57 64.51±4.87 0.435 0.666 14.08±2.44 15.67±2.84 2.128 0.039 18.12±1.13 17.33±1.67 1.973 0.054 1.05±0.16 1.24±0.22 3.512 0.001 0.58±0.09 0.56±0.08 0.828 0.412

2.4 两组术后满意度比较术后6个月，观察组术后满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后满意度比较[例（%）]

3 讨论

面颈部瘢痕挛缩作为一类严重影响患者外形及器官功能的疾病，若不及时接受治疗可造成不可逆的继发畸形，严重影响患者生活质量[7~8]。目前，临床上对于面颈部瘢痕挛缩的治疗主要采用手术方法，如植皮修复手术、预扩张皮瓣技术，其中植皮修复手术属于临床较为常用的手术方式，可通过移植自身皮肤，修复瘢痕区域，但植皮易导致供区留下瘢痕，影响患者外观，同时植皮修复手术再手术率较高，增加患者痛苦。因此临床仍需要寻找更有效的治疗方案。

预扩张皮瓣技术所使用的皮瓣含有一定皮下组织，移植后回缩发生率较低，同时结合扩张器可形成大面积且薄的皮肤供体，满足患者手术需求。本研究结果显示，观察组3个月内再手术率低于对照组；术后3个月，两组外形与功能评分均上升，且观察组上升幅度较大，表明面颈部瘢痕挛缩患者采用预扩张皮瓣技术治疗效果确切，可降低再手术率，提升外形与功能评分，利于患者预后。分析其原因在于，既往临床一直采用传统植皮手术治疗瘢痕挛缩，此术式虽可修复大面积创伤，但术后移植区域皮肤易出现色素沉着，皮片萎缩，同时部分患者年龄较小治疗依从性较差，导致其远期疗效较差，部分患者甚至需进行二次手术[9~10]。而预扩张皮瓣技术多采用斜方肌肌皮瓣进行修复，此皮瓣以颈横动脉为供血血管，面积较大且旋转灵活度较高，同时供瓣区较为隐蔽，术后对于外观影响较小。预扩张皮瓣技术利用扩张器对皮瓣进行扩张，不仅可使皮瓣内生血管增加，改善皮瓣血液循环，同时还可起到“延迟作用”，提高皮瓣成活率[11]。预扩张皮瓣技术手术周期较长，患者需进行两次手术，且部分患者由于皮瓣扩张未到位进行手术可导致二次手术。如扩张的皮肤颜色与周围皮肤颜色差异较大，可被他人直接区分，影响患者生活质量，因此尽可能缩小扩张皮肤与周围皮肤颜色差异，同样是治疗重点。L*表示亮度，如血红蛋白为常数，则与黑色素呈线性相关；a*可有效评估患者皮肤血容量程度，其水平变化与血流量及皮肤厚度相关；b*与黑色素显著相关。本研究结果显示，术后3个月，观察组a*、血红蛋白相对含量均高于对照组；同时术后6个月，观察组术后满意度高于对照组，表明预扩张皮瓣技术治疗的面颈部瘢痕挛缩患者扩张皮肤颜色差异较小，该疗法可提升术后满意度。分析其原因在于，预扩张皮瓣因扩张原因，皮肤较薄，相较于正常皮肤更白，但由于血红蛋白含量相较于正常皮肤较少，因此皮瓣没有正常皮肤红[12]。但预扩张皮瓣技术由于皮瓣含有一定皮下组织，相较于植皮，皮瓣内生血管更多，血管更加丰富，因此a*及血红蛋白相对含量水平更高，更接近正常皮肤[13~14]。高雅姗等[15]的研究结果显示，预扩张皮瓣技术治疗瘢痕挛缩术后再手术率较低，与本研究结果相似。同时本研究还对患者外观及功能进行评估，相较更为全面。但本研究患者年龄跨度较大，未来可针对青少年进行深入研究，探究预扩张皮瓣技术在青少年面颈部瘢痕挛缩患者中的应用价值。

综上所述，预扩张皮瓣技术治疗能够有效降低面颈部瘢痕挛缩患者再手术率，改善患者外观及功能，具有较好的美容效果，有利于患者预后。