养阴清利活血方对肿瘤化疗患者肾功能保护作用的临床研究*

孙美娟

（苏州大学附属第一医院中医科 江苏苏州 215006）

目前肿瘤发病率越来越高，是危害人类健康最严重的一类疾病，特别是恶性肿瘤的治疗尤为艰难且容易留下后遗症。从目前的治疗手段来看，化学治疗仍然是主要方式，其虽然有着较强的治疗效果，但是负面作用也十分显著，特别是对于人体肾脏的伤害。因此预防和减轻肾脏损害成为肿瘤化疗的重要内容。通过早期的筛查和治疗减少化疗对于肾脏的负面影响意义重大。早期无症状的肾脏损害患者需要进行全面检查，仅依靠常规指标可能很难发现，一旦发生病变就可能丧失了最佳的治疗时机。近年来通过基因和蛋白组学技术，研究发现了一系列具有良好应用前景的急性肾损伤早期生物标志物。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（Neutiophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL）作为新型的生物学敏感标记物，因其在早期肾脏损害的评测和分析方面具有良好的效用而成为医学研究的热点。中医药防治化疗所致肾损伤具有独特的优势，在临床实践中取得了良好的效果。笔者在前期临床研究中证实养阴清利活血方对肾脏病患者的肾功能改善有确切疗效[1~2]，同时将养阴清利活血方应用于肿瘤化疗患者，发现其对肾脏具有一定的保护作用。本研究旨在观察养阴清利活血方对肿瘤化疗患者早期肾损害指标NGAL、尿-β2微球蛋白（β2-MG）、尿视黄醇结合蛋白（RBP）、血肌酐（Scr）、尿蛋白定量（UTP）等的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取苏州大学附属第一医院2017年1月至2019年12月收治非小细胞肺癌患者60例为研究对象，病理分期为Ⅲ期~Ⅳ期，化疗方案为DP（培美曲塞500 g/m2+顺铂75 g/m2），应用随机对照的研究方法分别为化疗联合中药养阴清利活血方治疗组（简称治疗组）和单纯化疗对照治疗组（简称对照组）。两组一般资料差异无统计学意义P＞0.05，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核[审核编号：（2020）伦研批第231号]。患者及家属对研究内容知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（ ±s）

表1 两组患者一般资料比较（ ±s）

项目 治疗组 对照组 P男（例）女（例）年龄（岁）分期（例）分期（例）0.795Ⅲ期Ⅳ期18 12 55.9±12.3 10 20 16 14 56.5±10.63 12 18 0.841 0.789

1.2 纳入与排除标准纳入标准：恶性肿瘤患者；首次接受含铂类化疗药物治疗；化疗前肾功能正常；化疗中常规使用止吐药，不用利尿剂、脱水剂、氨基糖苷类等有可能造成肾损伤的药物。排除标准：有慢性肾炎及肾功能不全史者；合并严重心脑血管、消化道、内分泌、血液、精神及传染性疾病等者；应用顺铂前或研究期间使用过肾毒性药物者；一个月内应用造影剂者；过敏体质者。

1.3 诊断标准西医诊断标准：参照高等医药院校教材《内科学》第5版恶性肿瘤诊断标准。中医诊断标准及中医证候评分标准根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]制定，证见神疲乏力、恶心呕吐、面色晦暗、腰脊酸痛、腹胀肢肿，口苦黏腻、口气臭秽，舌暗淡有瘀点，苔白腻等。其中无症状计0分；症状轻或偶尔出现计1分；症状时轻时重计2分；症状较重计3分。

1.4 治疗方法两组都采用含有顺铂（国药准字H37021357）为主的DP化疗方案，化疗方案中顺铂（DDP）体表面积用量为75 mg/m2。给予5-HT3受体拮抗剂预防性止呕，甘草酸制剂保肝及水化等处理。化疗过程中治疗组加用养阴清利活血制剂（生地黄15 g，生黄芪10 g，玄参10 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓30 g，茜草10 g，川芎10 g，丹参10 g，三七6 g。浓缩成100 ml/包水煎液，真空密封包装），每日1剂，每剂2包，早晚2次温服。从化疗开始服用至化疗结束，连用7 d为1个疗程。

1.5 观察指标在化疗前及化疗第1天、第7天留取患者血液及尿液标本，使用全自动生化仪检测血常规、尿常规、肝功能、肾功能、UTP、免疫功能（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）。尿β2-MG、RBP检测，血清NGAL及尿液NGAL检测采用双抗体夹心ELISA方法测定。对比两组化疗前和化疗第7天中医证候评分。

1.6 统计学方法采用SPSS25.0统计学软件处理数据。计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；相关性分析采用非参数Spearman等级相关分析或Pearson直线相关分析，并绘制受试 者 工 作 特 征 曲 线 图（Receiver Operating Characteristic Curve, ROC）评价血NGAL、尿NGAL水平对早期肾损害的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组化疗前后中医证候评分比较两组化疗第7天中医证候评分较化疗前降低，且治疗组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组化疗前后中医证候评分比较（分， ±s）

表2 两组化疗前后中医证候评分比较（分， ±s）

注：与本组化疗前比较，*P＜0.05；与对照组化疗第7天比较，#P＜0.05。

组别 n 时间 中医证候评分治疗组30对照组30化疗前化疗第7天化疗前化疗第7天17.75±1.86 7.40±1.76*# 18.10±1.83 17.34±1.65

2.2 两组化疗前后SCr、CCr及UTP水平比较化疗第1天、第7天两组SCr水平与化疗前对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。化疗后第7天，两组UTP水平较化疗前升高，CCr水平较化疗前下降（P＜0.05），但治疗组化疗后第7天UTP水平低于对照组，CCr水平高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组化疗前后SCr、CCr及UTP水平比较（ ±s）

表3 两组化疗前后SCr、CCr及UTP水平比较（ ±s）

注：与本组用药前比较，*P＜0.05；与对照组用药第7天比较，#P＜0.05。

组别 n 时间 SCr（mmol/L）CCr（ml/min） UTP（g/L）治疗组30对照组30化疗前化疗第1天化疗第7天化疗前化疗第1天化疗第7天67.71±11.42 66.89±12.36 65.56±10.23 68.63±11.54 69.56±11.68 68.83±10.31 86.99±6.84 83.91±9.26 75.14±7.47*#86.67±7.56 82.54±6.73 69.17±8.89*0.16±0.15 0.17±0.13 0.53±0.17*#0.16±0.11 0.18±0.12 0.98±0.39*

2.3 两组化疗前后血NGAL、尿NGAL、尿β2-MG及尿RBP水平比较化疗第1天、第7天，两组血、尿NGAL水平均较化疗前升高，但治疗组化疗第7天血、尿NGAL水平均低于对照组（P＜0.05）。化疗第1天两组尿β2-MG、RBP水平与化疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；化疗第7天，两组尿β2-MG、RBP水平较化疗前升高，但治疗组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组化疗前后血NGAL、尿NGAL、尿β2-MG及尿RBP水平比较（ ±s）

表4 两组化疗前后血NGAL、尿NGAL、尿β2-MG及尿RBP水平比较（ ±s）

注：与本组化疗前比较，*P＜0.05；与对照组化疗第7天比较，#P＜0.05。

组别 n 时间 血NGAL（μg/L） 尿NGAL（μg/L） 尿β2-MG（μg/L） 尿RBP（μg/L）治疗组30对照组30化疗前化疗第1天化疗第7天化疗前化疗第1天化疗第7天7.35±1.21 85.06±11.74* 357.83±28.23* 7.46±1.32 112.19±18.23* 582.33±25.64*#5.76±1.45 67.45±8.99* 203.38±40.08* 5.23±1.48 87.35±9.16* 351.44±45.24*#10.38±2.54 11.76±2.39 548.65±31.12*10.47±2.36 12.13±3.24 708.45±28.46*#9.45±1.78 10.23±2.14 486.35±24.36*9.31±1.88 10.47±2.23 643.24±27.39*#

2.4 两组化疗前后T淋巴细胞亚群水平比较化疗第1天、第7天两组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平与化疗前比较无显著差异（P＞0.05）。见表5。

表5 两组化疗前后CD3 +、CD4+及CD4 +/CD8+水平比较（ ±s）

表5 两组化疗前后CD3 +、CD4+及CD4 +/CD8+水平比较（ ±s）

组别 n 时间 CD3+（%） CD4+（%） CD4+/CD8+治疗组30对照组30化疗前化疗第1天化疗第7天化疗前化疗第1天化疗第7天53.19±5.71 54.47±4.89 54.56±5.16 53.08±5.45 53.23±4.76 54.71±5.69 22.93±3.29 23.19±3.53 23.33±4.11 22.86±3.14 23.45±2.97 24.73±3.94 0.74±0. 21 0.77±0.18 0.81±0.22 0.73±0.24 0.76±0.19 0.78±0.13

2.5 血NGAL、尿NGAL预测早期肾损害ROC曲线ROC曲线图显示血NGAL水平预测早期肾损害曲线下面积（Area Under Curve, AUC）为0.808，最佳截断值为86.28 μg/L，灵敏度64%，特异度100%；尿NGAL水平预测早期肾损害AUC为0.888，最佳截断值为82.12 μg/L，灵敏度92%，特异度80%。见图1。

图1 血NGAL、尿NGAL预测早期肾损害ROC曲线图

2.6 NGAL与CCr、UTP的相关性Pearson相关性分析结果显示，血、尿NGAL水平与CCr、UTP水平之间存在线性关系，呈正相关（相关系数r血=0.67、0.72，r尿=0.78、0.82，P均＜0.05）。

3 讨论

DDP作为一线的肿瘤化疗药物，其实质是一类无机重金属，对于肾脏等具有较强的毒性，其剂量的配置不同会导致不同的抗肿瘤效果，这束缚了临床肿瘤科医生化疗方案的制定。作为医学界研究的一个重点和热点，DDP的致病原理是通过对近端肾小管上皮细胞的血氧供应产生阻碍，从而使之丧失功能直至坏死，最早就是对近曲小管直段细胞等肾小管细胞的扰乱性破坏，从而导致其正常功能丧失，所以如何在使用DDP的情况下进行预防和早期的监测肾脏的损害越来越受医学界的关注[4~5]。

早期肾损伤往往无明显症状，只能通过血清学指标以协助诊断。SCr、BUN、肾小球滤过率（eGFR）指标是经典的评估肾功能的指标，但是往往肾小球损伤较严重后三者方出现升高。β2-MG、RBP是由淋巴细胞产生的一类小分子蛋白，能够在早期就反映肾小球的滤过功能；NGAL是一种损伤诱导的转铁蛋白，它通过改善细胞内辅酶铁的代谢来调节多种参与细胞生命重要蛋白质的合成。正常状态下NGAL在人体器官中的表达水平是比较低的，但是一旦出现上皮组织的损害，包括近曲小管上皮细胞受到损害时，其就会呈现一个显著表达的状态，这是在cDNA芯片技术的实验中发现的。孟晓燕等[6]在实验研究中发现，实验鼠在注射DDP后12 h血、尿NGAL均有升高。这些发现都说明，在肾脏疾病的损害以及修复过程中，NGAL都能呈现一个快速反应的状态，血清和尿液中的NGAL在评价肾功能方面可能优于传统的检测指标，可作为检测早期肾损伤的生物学指标之一[7~8]。

本研究结果显示治疗组与对照组患者用药前后SCr水平无显著性差异，CCr、UTP、尿β2-MG、RBP水平用药后第1天与用药前相比无显著性差异，而用药后第7天UTP、尿β2-MG、RBP水平与本组用药前相比均明显升高，CCr水平明显下降（P＜0.05）。而NGAL用药后第1天及第7天与本组用药前比较均升高，提示肿瘤患者使用DDP化疗后尽管血SCr未出现显著异常，但已出现了轻度肾功能损伤。从本研究结果中可以发现应用DDP化疗后，肾小管间质损害指标均有升高，血清及尿液NGAL升高明显，且与CCr、UTP的相关性较好，与肾损害的严重程度相一致。ROC曲线图显示血NGAL水平预测早期肾损害AUC值为0.808，最佳截断值为86.28 μg/L，灵敏度64%，特异度100%；尿NGAL 水平预测早期肾损害AUC值为0.888，最佳截断值为82.12 μg/L，灵敏度92%，特异度80%，与李秀珍等[9]研究结果一致。因此，血清及尿液NGAL为肿瘤化疗早期肾小管功能受损的诊断和临床肾脏功能受损情况的评估提供了更敏感、可靠的指标，有利于临床早期干预，以避免化疗药物对肾脏造成不可逆转的重度损伤。

对药物所致急性肾损伤，目前治疗原则为尽早识别、及时干预。即对于病因是否可逆进行判断，并且采取一定的防护措施包括维持水、电解质、酸碱平衡，提供充足营养，降低肾脏进一步受到损害的概率，适时进行肾脏替代治疗。目前常用的药物有多巴胺、甘露醇、利尿剂、心钠素、钙离子拮抗剂等，但这些治疗方法临床效果并不理想。中医药在药物性肾损伤的防治方面具有其独特的认识并在临床实践中取得了良好的效果。高嘉妍等[10]采用DDP诱导复制急性肾损伤模型，并应用补肾活血法组方治疗，实验结果显示模型组小鼠肾组织病理学改变明显减轻，表明补肾活血法组方能有效改善急性肾损伤的症状。中医学认为，化疗药物这种医治手段本身就是优势劣势兼具，其强效的治疗效果显而易见，但是对人体正常器官尤其是肾脏的毒害巨大。化疗药物副作用的临床表现多与浊邪闭阻于内有关，遵《黄帝内经》中“实则泻之”原则，因此对DDP所致肾损害的治疗首先要用清利毒邪之法。同时中医认为化疗药物属于苦寒之品，易伤津耗液，灼伤肾阴，且浊毒日久导致血瘀，肾络痹阻，瘀毒互结，进一步加重肾损伤，故在应用清利之法的同时，需注重活血化瘀、养阴护肾。因此我们选用养阴清利活血方，方中生地黄、玄参、生黄芪益气养阴，茜草、蛇莓、白花蛇舌草清利热毒，川芎、丹参、三七活血化瘀通络，诸药合用达到滋阴凉血、解毒化瘀、补虚泻实之功效。现代药理学研究证实，生黄芪具有清除氧自由基、抑制过氧化物产生的作用，明显改善肾脏损害的临床症状，减少尿蛋白，改善肾功能及免疫学指标[11]。实验研究发现，黄芪甲苷可通过激活FXR途径抑制NLRP3蛋白表达，减轻炎症反应，从而减轻DDP诱导的肾损伤[12]。丹参、川芎嗪通过改善微循环，对受损伤的毛细血管起保护作用，还可以显著增加肾脏的血流量，保护肾组织结构的完整性，减轻近端肾小管损伤[13~14]。三七的主要成分三七皂苷能促进细胞增殖，稳定尿蛋白损伤的肾小管上皮细胞线粒体膜电位，抑制细胞早期凋亡[15~16]。白花蛇舌草环烯醚萜化合物能够通 过 转 化 生 长 因 子（Transforming Growth Factor-beta, TGF-β）信号通路、Janus激酶/信号转导与转录激活子（the Janus Kinase/Signal Transducer and Activator of Tran-ions, Jak-STAT）信号通路等治疗肾纤维化作用[17]。吕高虹等[18]通过实验研究发现生地含药血清中的效应成分可抑制高糖诱导的人肾小球系膜细胞（HRMC）增殖，进而减少细胞外基质（ECM）的增生，并可通过调节TGF-β1的表达来改善糖尿病肾病的发生发展，对肾脏具有保护作用。

本研究中，治疗组用药后第7天中医证候评分较用药前降低（P＜0.05），而对照组治疗前后比较差异不具有统计学意义（P＞0.05），且治疗组用药后第7天中医证候评分低于对照组（P＜0.05）。表明在应用含DDP化疗方案基础上加服养阴清利活血方能明显改善患者神疲乏力、口苦腹胀等临床症状，减轻化疗药物引起的不良反应，提高肿瘤患者的生活质量。用药后第7天治疗组NGAL、β2-MG、RBP及UTP水平明显低于对照组（P＜0.05），表明采用中药养阴清利活血方治疗后患者尿蛋白漏出减少，NGAL检测值及尿β2-MG、尿RBP降低，CCr升高，可能与中药养阴清利活血方能有效抑制肾小球系膜细胞的增殖，减少相关细胞因子表达，降低NGAL水平，减轻肾脏损伤有关。

《内经》中指出，正气存内，邪不可干，邪气所凑，其气必虚，故中医认为肿瘤患者本身存在正气虚损，阴阳气血失调、气阴两虚，而化疗会使患者的这种机体虚损失调加重。而养阴清利活血方中含有黄芪、生地等药物具有益气滋阴扶正、调节免疫等功效，但是本研究结果显示，治疗组和对照组用药后第1天及第7天免疫功能（CD3+、CD4+及CD4+/CD8+）较用药前比较均无显著性差异，推测可能与本研究观察及用药疗程较短有关。综上所述，中药养阴清利活血方可在一定程度上通过减轻蛋白尿、降低NGAL水平而保护肾功能，这对探讨化疗药物所致肾损伤的病因病机、临床治疗决策及中医药干预作用机制具有重要意义。检测血、尿NGAL水平有助于肿瘤化疗患者肾损伤的早期诊断。当然本研究由于所收集病例数偏少，观察时间短，使得实验结果不可避免存在局限性，以后还需进一步扩大样本量，多中心、多样本地去深入研究。