多模式CT指导的静脉溶栓对醒后卒中患者预后的影响

袁小娜,李文娜

醒后卒中(WUS)，是指患者在入睡时没有神经功能缺损的症状及体征，但夜间活动或清晨睡醒时，目击者或者患者本人发现相应的神经功能缺损症状的缺血性脑卒中，醒后卒中约占缺血性脑卒中的25%[1]。临床对于其治疗的关键性是为在发病时间窗内对患者的再灌注损伤进行有效恢复[2]。近年来，随着我国神经影像学技术的发展及相关研究的深入，静脉溶栓治疗由时间窗的理念逐渐扩展为组织窗，多模式CT影像学检查有助于醒后卒中静脉溶栓治疗的筛查，从而致使部分WUS患者从中获益[3]。但调查显示，目前临床上对于WUS患者溶栓治疗研究相对较少。本研究以多模式CT影像学为基础，探讨重组组织型纤维溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓对醒后卒中患者神经功能预后的影响，为其临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性选取2017年2月至2021年2月通过急诊卒中绿色通道收治的在多模式CT影像学的指导下，适合静脉溶栓治疗的91例醒后卒中患者作为研究对象。将因患者家属拒绝溶栓而未行溶栓治疗的39例患者作为对照组，将成功实施静脉溶栓治疗的52例患者作为溶栓组。溶栓组患者年龄(69.62±5.32)岁，发现卒中症状至就诊时间(2.61±0.42)h；对照组患者年龄(69.89±5.41)岁，发现卒中症状至就诊时间(2.51±0.39)h。2组患者在年龄、性别、发现卒中症状至就诊时间、基础疾病以及病因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者基线资料比较[n(%)]

1.2 纳入和排除标准:纳入标准,即：①符合《中国急性缺血性卒中诊治指南(2018版)》[4]中关于缺血性脑卒中的诊断标准；②首次发病或既往卒中未遗留明显后遗症；③年龄18～80岁；④患者及家属同意并签署知情协议书者。排除标准：①影像学资料及临床症状支持后循环梗；②合并严重的心肝肾功能障碍、重度营养不良；③昏迷；④脑肿瘤、颅内出血；⑤妊娠哺乳期；⑥有溶栓治疗禁忌；⑦介入手术操作引起的卒中；⑧肠憩室、溃疡性结肠炎或活动性感染性肠炎；⑨卒中症状在溶栓前迅速好转；⑩依从性差，中途退出者。

1.3 检查方法:所有患者均在就诊后30 min内急诊行多模式CT检查，仪器采用西门子公司的64排螺旋CT对患者的头部进行扫描，包括头颅CT平扫、CT血管造影(CTA)、CT灌注成像(CTP)。头颅CT平扫可排除脑出血，CTA能清楚发现颅内外大血管有无狭窄及闭塞血管周围的侧支循环情况，CTP能如实判断脑缺血早期脑组织的部位、范围及程度[5]。对于CTP与CTA比较不匹配区域>20%，或者累及大脑半球的CTP异常灌注区域的最大直径>2 cm，即存在缺血半暗带(指缺血性脑卒中早期潜在恢复的可逆性脑组织)的患者，被列为静脉溶栓的选择对象[6]。溶栓组：在多模式CT指导下，适合采用静脉溶栓治疗的52例WUS患者；对照组：在多模式CT指导下，适合静脉溶栓，存在缺血半暗带，但因患者家属拒绝溶栓而未行溶栓治疗的39例WUS患者。

1.4 治疗方案:溶栓组给予rt-PA静脉溶栓治疗，按照0.9 mg/kg的剂量进行治疗，且最终总量不能超过90 mg。首先在1 min之内将10%的rt-PA总剂量静脉推注完，再用100 mL的等渗盐水将剩余剂量溶解，通过输液泵在1 h之内静脉滴完。另外，在整个溶栓过程中，对患者血氧饱和度、脉搏、呼吸、血压以及生命体征进行严密监测，并对患者神经功能行动态评分，同时给予抗自由基、血糖血压控制等对症处理。溶栓治疗24 h后，对患者进行头部CT复查，确定是否有脑出血的发生，对于无脑出血出现者，给予75 mg/d的氯吡格雷联合100 mg/d的阿司匹林进行抗血小板治疗。对照组给予首剂300 mg的氯吡格雷联合300 mg的阿司匹林，2～90 d给予75 mg/d的氯吡格雷联合100 mg/d的阿司匹林。对于阿司匹林不耐受者，选用75 mg/d的氯吡格雷治疗，其他治疗同溶栓组。

1.5 观察指标:美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，总分为 42分，1～4分为轻度卒中，5～15分为中度卒中，16～20分为中重度卒中，21～42分为重度卒中。Rankin评分量表(mRS)[7]用来评价脑卒中后患者神经功能的恢复情况，满分为6分。观察2组患者治疗后24 h、7 d及14 d的NIHSS评分，出院后30 d、90 d 和6个月mRS评分变化。评价标准:患者神经功能损伤越为严重，NIHSS评分相对越高；患者预后越差，mRS评分相对越高。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后NIHSS评分比较:治疗前及治疗后24 h 2组患者的NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后7 d、14 d与对照组比较，溶栓组患者NIHSS评分明显降低(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后NIHSS评分比较(分，

2.2 2组患者出院后30 d、90 d及6个月mRS评分比较:与对照组相比，出院后30 d、90 d及6个月，溶栓组患者mRS评分明显降低(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者出院后mRS评分比较(分，

2.3 2组患者住院期间发生脑出血情况比较:对照组5例脑出血，其中4例为症状性脑出血，1例为微出血；4例症状性脑出血患者中，1例大面积脑梗死，1例糖尿病，2例为高血压病合并糖尿病患者，脑出血发生率12.82%；溶栓组2例脑出血中，1例为糖尿病，1例为进展性脑梗死，脑出血发生率3.84%，经对症治疗后均得到改善。

3 讨论

近年来，我国急性缺血性脑卒中(AIS)的发病率逐年升高，已成为影响我国中老年人健康的重要疾病之一,醒后卒中在急性缺血性脑卒中的占比也逐年增多。多数研究显示，WUS患者多数发病时间在接近觉醒的清晨[8]，此时因患者机体处于睡眠状态下，心脏活动相对较弱，交感神经得到一定程度抑制，最终造成血流缓慢、血压降低，脑血流量也较低，极易诱发缺血性脑卒中[9]。同时，机体自主神经功能、血液黏滞度、凝血因子以及血小板聚集的昼夜节律变化也参与了WUS的发生发展[10]。但是WUS患者通常不能确切提供发病具体时间，而传统指南要求静脉溶栓在发病6 h内，因此如果从入睡时间开始，至患者或亲属发现卒中症状的时间来计算，大多患者都不在溶栓要求的时间窗内。本研究以醒后卒中患者的多模式CT影像学为基础，尤其是CTP灌注成像作为依据，对52例入组患者实行静脉溶栓治疗，取得了比较理想的疗效，且多模式CT相比较磁共振成像(MRI)来说，操作简单、检查所需时间较短，能较快地判断脑卒中患者早期的灌注情况。对CTP图像中局部脑血流量(CBF)、平均通过时间(MTT)显著的下降、延长，而局部脑血流量(CBV)正常或轻度增加,可判断为缺血半暗带，以此来指导静脉溶栓治疗，可提高缺血性脑卒中的救治率，改善患者的预后，降低致残率及死亡率，对指导WUS治疗有较高的参考价值[11]。

本研究结果显示，入组的2组患者在年龄、性别、发现卒中症状至就诊时间、基础疾病以及病因等方面无显著差异，入院时2组患者NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但溶栓后7 d、14 d，溶栓组的NIHSS评分明显低于对照组(P<0.05)。mRS评分在0～1分被认为是良好的结果，本研究中2组患者在出院后30 d、90 d及6 个月的mRS评分比较，溶栓组明显低于对照组，提示溶栓组获益最显著[12]。2组患者脑出血的发生率比较，对照组5例脑出血，发生率12.82%；溶栓组2例脑出血，发生率3.84%，表明WUS患者应用rt-PA静脉溶栓并不增加发生脑出血的风险。本研究结果显示，溶栓治疗的整体疗效较为理想，结果与相关研究相符合[13]。

本研究结果表明，对于卒中症状发作时间不明的WUS患者，通过多模式CT影像学检查，来判定患者是否行静脉溶栓治疗，是一种较为安全有效的治疗方法。故对于WUS患者，在发现卒中症状时立即至最近医院走急诊卒中绿色通道，进行多模式CT检查，能科学判断出有无缺血半暗带，扩大溶栓时间窗；急诊行静脉溶栓治疗，能使闭塞的血管迅速再通，从而挽救患者的生命，显著改善患者的预后，且脑出血发生率低，治疗安全有效。但本研究由于考虑到后循环梗死的复杂性及静脉溶栓疗效的不确定性[14]，未把后循环梗死患者列为研究对象范围之内。另外，本研究为回顾性研究，对照组和溶栓组是否行溶栓治疗并非随机分组，而是结合患者及家属的主观意愿选择分组，患者的预后亦受家庭经济条件、患者或家属对疾病的认识程度、家属对患者的关照度、恢复期是否行康复治疗等因素的影响，可能会对本研究结果产生影响。