超短波联合超声引导下芒针治疗腰椎间盘突出症临床研究

段升磊，李铁山

(青岛大学附属医院，山东 青岛 266003)

腰椎间盘突出症在临床上较为常见，主要是因为椎间盘发生退行性变，在外力作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织突出，导致相邻神经根受到压迫刺激，从而引起腰痛伴随下肢麻木、放射痛。放射区域取决于受压迫的神经根，可放射至大腿前部、前外侧，也可放射至腰臀部、大腿或小腿后外侧和脚趾等坐骨神经控制区域，属于周围神经病变范畴。患者可有刺痛感或麻木感，在打喷嚏或咳嗽时症状加重，伴随生活质量的下降。目前治疗方式有很多，效果差异很大，常用的治疗方法有口服药物、中医传统治疗方法以及手术治疗。临床实践表明，各种方法存在不同程度的副作用、并发症，且远期疗效不理想，具有一定的局限性[1]。相关研究表明，针刺神经干对腰腿痛疗效较好[2]。但盲穿存在神经定位难、穿刺次数多、患者痛苦大以及损伤血管器官可能性大等不足。尤其是体型不匀称或者存在解剖变异的患者，穿刺失败的情况更加常见。即使临床常用的神经刺激器也常常出现神经触发困难[3]。近年来，超声引导下的治疗越来越多，尤其是在神经阻滞方面的应用，例如臂丛神经、坐骨神经等神经阻滞，都取得了不错的效果[4-6]。随着超声可视化技术的发展，超声引导下的可视化治疗成为现实，“肌骨超声”作为一种检查方法，除具有无创、无辐射、无禁忌症和廉价等诸多优势之外，还具有能够对肌肉、肌腱的运动进行实时动态观察的独特优势,克服了盲穿探索性操作的缺点，能够清晰的显示外周神经及其主要分支的走行及结构，还能够实时地显示出穿刺针的位置。这将极大地提高芒针穿刺时的准确性，在提高效果的同时减少并发症。本研究选取80例腰椎间盘突出症患者，所有患者均经过腰椎X线、CT和MRI确诊，制定超短波加超声引导下芒针针刺腰丛以及坐骨神经干治疗方案，以期为临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本科室近两年来确诊的腰椎间盘突出症患者80例。患者出现腰痛伴单侧下肢放射痛，直腿抬高试验为阳性。80例患者的CT检查、X线检查和MRI检查确诊为腰椎间盘突出症。应用随机数字表法将符合条件的腰椎间盘突出症患者随机地分为治疗组40例和对照组40例。治疗组使用超短波加超声引导下芒针针刺腰丛以及坐骨神经干的方法治疗。对照组仅使用超短波治疗。其中，治疗组40例中男性20例,女性20例;年龄18～62岁，平均年龄(40.16±4.41)岁;病程为3～180 d，平均病程(91.01±3.43) d。对照组40例，男性20例，女性20例；年龄19～60岁，平均年龄(41.56±4.22)岁；病程3～180 d，平均病程(90.18±4.01)d。两组患者性别、年龄和病程等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准、排除标准、脱落标准

1.2.1 诊断标准 ①患者有腰部外伤或慢性劳损史；②患者的腰痛向臀部和下肢放射；③病变部位椎旁有压痛感；④患者下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，甚至出现肌肉萎缩,做直腿抬高试验时结果呈阳性；⑤X线摄片可观察到相邻边缘有骨赘增生，CT、MRI检查能观察到椎间盘突出的部位及程度[7-9]。

1.2.2 排除标准 ①排除临床上诊断为巨大型[10]、中央型等的腰椎间盘突出患者以及伴有严重椎管狭窄、腰椎滑脱等达到手术指征的患者；②腰椎骨折患者，结核或恶性肿瘤患者；③患有血液系统疾病以及妊娠期或哺乳期女性患者；④体内有金属植入物等不适合采用本方案治疗的患者。

1.2.3 脱落标准 ①患者在试验期间自动放弃或自行停止治疗以及因不良反应停止的患者；②无不良反应，但因其他不可预知因素无法继续治疗的患者；③未按照试验方案进行治疗，中途使用其他治疗方法(如口服抗炎类药物)干扰本试验结果；④本研究经过作者所在大学附属医院伦理委员会审核且批准，相关注意事项均已告知患者及家属，并签署知情同意书[11]。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 使用国产的超短波治疗机(广东省汕头市医用设备有限公司产的DL-C-M型号)进行超短波治疗。患者采取仰卧位，并将治疗仪的两个极片置于患者的腰部。超短波的治疗剂量分为1级(无热量)、2级(微热量)、3级(温热量)和4级(热量)。所有患者均采用2级(微热量)进行治疗，保证每次的治疗时间均为20 min，治疗频率为1次/d，10次为1个疗程。治疗2个疗程，即3周的时间，中间休息1 d。

1.3.2 治疗组 本组患者使用超短波加超声(西门子ACUSON X300 Premium Edition 彩色多普勒超声)引导下芒针(吴江市云龙医疗器械有限公司生产的云龙牌芒针，规格0.4 mm×125 mm)针刺腰丛以及坐骨神经干的治疗方案。使用无菌探头套或者无菌耦合剂以便符合无菌操作的要求[12]。当条件不具备时可先在探头表面涂一层耦合剂，再用无菌外科手套将探头包住，然后在手套外涂碘伏以充当耦合剂。已有学者通过超声成像技术获得了腰丛神经及其周围的解剖结构[13]。在操作时将超声探头置于L4棘突水平，使探头长轴垂直于棘突连线。此时屏幕显示棘突、上下关节突和横突等骨性标志，将探头逐渐远离身体中线。彩色多普勒超声在横突前方显示腰大肌，横突外侧显示腰方肌，横突后方显示竖脊肌。在腰大肌和腰方肌间隙显示腰丛神经束，此时选择L4间隙身体中线向侧旁开约5 cm为进针点，以平面内进针法在超声引导下引导针尖到达腰丛位置针刺。直至病人出现触电感，芒针稍做提插，继续强刺激3～5 s，并留针30 min。治疗频率为1次/d，10次为1个疗程，治疗两个疗程，即3周的时间，疗程间休息1 d。坐骨神经的纵切为条索状高低回声相间的结构，其中外缘高回声光滑完整[14]。将超声探头长轴扫描梨状肌长轴，然后探头旋转90°，以使超声显示坐骨大孔通道。接着沿通道内走行梨状肌，梨状肌下缘即坐骨神经长轴，此时调整探头位置可见高回声的坐骨神经束。在靠近探头上侧的平面内进针，在超声引导下到达坐骨神经旁进行针刺，直至病人出现沿坐骨神经走行的触电感。患者出现触电感后，芒针稍做捻转、弹拨继续强刺激3～5 s，并留针30 min。治疗频率为1次/d，10次为1个疗程，治疗两个疗程，即3周的时间，疗程间休息1 d。本研究均由同一组医师完成，以保证技术水平的一致。

1.4 观察指标

1.4.1 相关疼痛评分 治疗结束后采用视觉模拟评分法(VAS)[15]来评价患者的疼痛程度。其中，VAS是将疼痛的程度划分为0～10共11个级别，0分表示无痛，10分代表最痛。分别在治疗前、治疗后即刻和治疗后3周评价患者的疼痛情况。

1.4.2 日本矫形协会下腰痛JOA评分 该指标主要用于评价人体功能性障碍。评定的内容涉及临床症状、活动受限的程度和膀胱功能，总评分最高为29分，最低为0分。数值越小表示功能障碍越明显。治疗结果评价的“优、良、中、差”标准根据JOA评分改善率计算而来[16]。JOA评分改善率=[(治疗后JOA评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]×100%。用于反映临床治疗效果时，JOA评分改善率≥75%为优；JOA评分改善率为50%～74%为良；JOA评分改善率为25%～49%为中；JOA评分改善率为0%～24%为差。总有效率=(优+良+中)例数/总例数×100%。

1.4.3 Oswestry功能障碍指数评分法 该指标用于评估腰痛患者的功能障碍，可以反映腰痛对患者生活质量和日常生活活动的影响。总共由10个具体条目组成，每个条目的最低得分为0分，最高得分为5分。把10个条目的得分进行加和，数值越高表示功能障碍程度越严重[17]。

1.4.4 临床疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》[18]中的疗效评定标准。①治愈:腰腿痛消失，椎旁及腰部没有压痛，直腿抬高试验呈阴性;②显效:腰腿痛症状轻微，直腿能够抬高70 °～80 °，基本恢复正常生活及工作;③有效:腰腿痛症状减轻多半，椎旁压痛感减轻，直腿能够抬高超过60 °;④无效:症状未消失，阳性体征未改变，仍然不能参加工作。总有效率的计算方法为痊愈、显效和有效占总例数的百分比。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 超声引导下芒针治疗VAS结果

超声引导下芒针治疗的VAS统计结果见表1。组别与时间的交互效应差异无统计学意义(F=1.461,P=0.318)，可认为治疗方案在不同的时间点发挥的作用差异无统计学意义。超短波联合超声引导下芒针针刺腰丛以及坐骨神经干治疗的主效应在统计上显著(F=5.217,P=0.028)。时间因素对腰椎间盘突出症患者VAS结果影响差异有统计学意义(F=3.472,P=0.039<0.05)。

表1 两组患者治疗前、治疗即刻和治疗后3周VAS评分比较

2.2 超声引导下芒针治疗JOA结果

超声引导下芒针治疗的JOA统计结果见表2。组别与时间的交互作用差异有统计学意义(F=4.154,P=0.031<0.05)。对治疗因素和时间因素进行单独效应的检验,治疗前，治疗组与对照组患者JOA评分的差异无统计学意义(F=1.221,P=0.397>0.05)；治疗后即刻，治疗组与对照组患者JOA评分差异有统计学意义(F=5.023,P=0.029<0.05)；治疗后3周，治疗组与对照组患者JOA评分差异亦具有统计学意义(F=8.182,P=0.010<0.05)。对照组时间因素对JOA评分的单独效应差异无统计学意义(F=1.644,P=0.318>0.05)；治疗组时间因素对JOA评分的单独效应差异具有统计学意义(F=9.262,P=0.009<0.05)。

表2 两组患者治疗前、治疗即刻和治疗后3周JOA评分比较

进一步计算了两组患者的JOA评分改善率,统计结果见表3。发现治疗组的改善率要优于对照组,治疗组的总有效率为95%。采用有序变量的Wilcoxon秩和检验，治疗组和对照组的差异具有统计学意义(Z=-2.375，P<0.05)。

表3 两组患者治疗前、治疗后JOA评分改善率比较 [例(%)]

2.3 超声引导下芒针治疗Oswestry、临床疗效结果

超声引导下芒针治疗的Oswestry、两组患者治疗前、治疗3周见表4和表5。通过观察不同治疗方案随时间变化对Oswestry评分的影响，可见组别与时间的交互作用差异无统计学意义(F=1.702,P=0.288>0.05)。超短波联合超声引导下芒针针刺腰丛以及坐骨神经干的主效应差异具有统计学意义(F=7.422,P=0.019<0.05)。时间因素对腰椎间盘突出症患者JOA结果影响差异有统计学意义(F=5.619,P=0.028<0.05)。此外，表5采用有序变量的Wilcoxon秩和检验，治疗组和对照组的疗效差异具有统计学意义(Z=-3.201,P=0.006<0.05)。

表4 Oswestry功能障碍指数评分比较

表5 两组患者治疗后临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

椎间盘突出能引起腰痛伴随下肢放射痛，椎间盘突出后的游离组织会压迫神经根，患者有明显的灼烧感和刺痛感，部分患者伴有局部麻木感，属于周围神经性病变，严重降低了患者的生活质量。椎间盘突出症在中医中属于“痹证”“腰痛”的范畴，肝肾亏虚、外伤和外感风寒湿邪等因素诱使气血不和、经络痹阻，气血瘀滞不通，引起腰部疼痛；同时气血亏虚、筋脉失养，引起下肢疼痛和麻木[19]。临床治疗要以补肝肾、祛寒湿和行气血为治则[20]。

目前治疗方式主要包含手术治疗和保守治疗两大类方法。虽然显微内镜下椎间盘摘除等外科技术使手术损伤减小，但仍会造成不同程度的并发症，给患者留下后遗痛苦。此时，患者往往选择各种非手术疗法，包括口服药物、牵引治疗和皮质激素硬膜外注射等。但是此类方法也存在很大的弊端，可能会产生不良反应以及疗效不明显的现象。并且，激素注射不能作为一种常规方法经常使用，而应注重非激素疗法的应用。针灸成为一种绿色健康的治疗方法受到学者们的关注。

针灸治疗腰椎间盘突出症常使用经络辨证法，效果较好，临床取穴以足太阳经为主。然而由于本病病灶深，传统针灸治疗所用毫针较短，达不到预期效果。芒针是一种特制长针，是由古代九针之一的长针发展而来，善于治疗“深邪远痹”。《黄帝内经》曰：“八曰长针，长七寸……锋利身薄,可以取远痹”。芒针体长又细，操作时患者痛苦小，而且比毫针更容易到达经络，具有取穴少、进针深、刺激强、得气快、疗效好和安全性高的优点，可以直达病灶、气至病所。

唐福宇等[21]认为腰椎间盘突出症大多归属督脉、足太阳膀胱经。《灵枢·经脉》云: “膀胱足太阳之脉……其支者从腰中下挟脊，贯臀，入中。其支者……挟脊内，过髀枢，循髀外后，下合腘中，以下内出外踝之后，循京骨至小指外侧”。腰椎间盘突出症的疼痛、放射痛位置与足太阳膀胱经的循行吻合度较高，常用的治疗穴位如腰段的夹脊穴、秩边及委中等，其位置也与腰丛以及坐骨神经的起始部和走向基本一致。临床上常采用芒针直接针刺神经主干的方法治疗，取得较好的疗效[22]。

大量临床实践表明，局部炎症反应是疼痛发生的重要原因，当神经根受到压迫时，局部会产生炎性因子，加重局部炎症，而针刺神经干可降低炎性因子水平、缓解疼痛。当使用芒针刺激腰丛及坐骨神经干时，会使高度兴奋的神经变为抑制，疼痛感减弱。研究还表明，刺激患者腰丛及坐骨神经干可扩张周围的血管，抑制炎症渗出，并迅速降低患者血清C-反应蛋白水平。针刺还可直接缓解肌紧张，解除肌肉痉挛。芒针针刺技术在治疗各种疾病中发挥了有效的作用。姚文平等[23]将普通针刺组和芒针组各35例腰椎间盘突出症患者进行对比观察，发现治疗后芒针组McGill疼痛问卷评分、血清免疫球蛋白IgG、IgMIgG、JOA评分及改善率优于普通针刺组。宰风雷等[24]治疗腰椎间盘突出症患者，比较治疗前后的疼痛视觉模拟(VAS)评分、Oswestry功能障碍指数评分(ODI)，并用ELISA法检测血浆β-EP的含量，发现针刺能明显地改善患者的功能障碍，其缓解疼痛的机制与血浆β-EP含量升高有关。杨硕等[25]观察腰椎间盘突出症患者针刺前后(JOA)评分、疼痛视觉模拟评分(VAS)，并测定血浆P物质的含量。发现治疗后针刺能明显改善腰椎功能，并降低血浆P物质含量。更多学者发现芒针治疗具有良好的效果[26-27]。芒针针刺在临床治疗中取得了良好的效果，但是此种盲穿的方法存在神经定位难、穿刺次数多、患者痛苦大以及损伤血管器官等问题[28]。随着超声可视化治疗成为现实，超声引导下的操作具有明显优势[29]。因此，本研究主要考察超短波结合超声引导下芒针针刺腰丛以及坐骨神经干在治疗椎间盘突出症中的效果，同时配合系统康复训练，构建了一种全新的治疗框架。

超声引导下针刺腰丛以及坐骨神经干优势非常地明显，超声能清晰显示需要针刺的神经[30]。通过超声探头，可以清晰地显示腰丛神经及坐骨神经[31]，并且能实时观察针的位置，可以提高穿刺的成功率。超声引导技术在临床治疗中具有精准有效的特点[32-33]。刘燃等[34]讨论了右美托咪定和地佐辛辅助超声引导腰丛以及坐骨神经阻滞对胫腓骨骨折手术的应用效果。实验过程在超声引导下获得了坐骨神经良好的显像，药液较均匀地分散在神经周围，达到了预期效果。由于超声引导技术的诸多优势[35-36]，学者们逐渐关注针刺技术与超声引导技术的结合疗效。针灸工作者根据长期临床经验，总结出了以解剖知识为基础的神经干刺激法、神经丛刺激法等，丰富了针刺疗法的内涵。很多类似研究表明，本试验采用的治疗方法、针刺频率并不会损伤神经，并且能明显地改善神经功能和神经病理形态变化[37]。超短波属于物理疗法，是一种高频电疗。其机理是通过改善组织血液供应促进局部血液循环，在消除水肿后加速炎症消退，从而减轻对神经根的压迫。在临床中使用超短波治疗腰椎间盘突出症早有研究，能使感觉神经的兴奋性降低，降低肌张力和缓解肌肉痉挛，达到治疗目的。

本研究选取了80例腰椎间盘突出症患者，主要表现为腰痛伴单侧下肢放射痛，辅助检查为X检查、CT检查和MRI检查，制定超短波加超声引导下芒针针刺腰丛以及坐骨神经干诊疗方案，取得了良好的效果。采用重复测量的方差分析，判断不同治疗方案随时间变化对结果的影响。VAS评分和Oswestry评分结果表明，超短波联合超声引导下芒针治疗的主效应差异有统计学意义(P<0.05)，时间因素对腰椎间盘突出症患者疗效影响差异有统计学意义(P<0.05)，即随着治疗时间的延长，治疗组的疗效作用增强。这是由于在治疗后即刻，针刺可直接缓解肌紧张，解除肌肉痉挛，并且超声引导下准确地强刺激腰丛及坐骨神经干，使高度兴奋的神经变为抑制，减弱了疼痛。而在治疗后3周针刺神经干可明显降低炎性因子水平和扩张周围的血管，有效地缓解疼痛，并且超短波改善了组织血液供应，在消除水肿后加速炎症消退，从而大大地减轻对神经根的压迫。JOA评分的结果显示，在治疗后，治疗组与对照组患者JOA评分的差异有统计学意义(P<0.05)，并且治疗组的时间因素存在单独效应。JOA评分改善率结果显示治疗组的改善率要优于对照组，疗效差异具有统计学意义(P<0.05)。并且治疗组的总有效率为95 %。虽然单纯使用超短波对腰椎间盘突出症患者也能促进局部血液循环和炎症消退，但是治疗组患者神经压迫程度和疼痛感更明显减轻，日常生活能力也改善得更多。有序变量的Wilcoxon秩和检验，治疗组和对照组的疗效差异具有统计学意义(P<0.05)。说明传统的单纯超短波疗法在治疗腰椎间盘突出引起的疼痛中起效相对较慢。总之，从两组患者治疗前和治疗后VAS评分、JOA评分、Oswestry以及临床疗效比较结果表明，治疗组效果明显好于对照组。超短波加超声引导下芒针针刺腰丛以及坐骨神经干方案是一种更为有效的方案。在本研究中治疗组的总有效率达到95%。

本方案制定的超声引导下针刺腰丛以及坐骨神经干是临床治疗腰椎间盘突出症的一种创新探索。在操作上具有安全精准、患者副作用和并发症少、起效迅速的特点,具有临床预期疗效好的明显优势。总之，本试验既是对传统芒针针刺技术的传承与拓展，也是将针刺技术与西医临床可视化技术相结合的前沿探索。为临床治疗腰腿痛提供一种有效的方法，在临床上值得推广。