经后腹腔入路腹腔镜肾部分切除术治疗早期肾癌的临床疗效及对免疫功能和生活质量的影响

赵学军，张二峰，李国栋

平顶山市第二人民医院泌尿外科，河南 平顶山 467000

肾癌是一种常见的恶性肿瘤，近年来其发病趋势逐渐年轻化，随着医疗技术的进步，通过细胞学检查可尽早诊断肾癌，有助于及早进行手术治疗，控制疾病发展[1]。开腹切除肿瘤是近年来治疗早期肾癌的方法之一，但传统的开腹手术创口较大、出血量多，患者易出现疼痛，而腹腔镜手术为微创切口且疗效较好[2]。目前经腹入路腹腔镜手术在临床中广泛应用，但对患者腹腔内器官刺激较大，易引起患者疼痛。研究报道，经后腹腔入路切除术治疗早期肾癌效果显著，术中出血量少，术后不易发生粘连，可降低患者的手术风险，有利于改善患者预后，在术中可灵活探查肿瘤位置，操作便捷，不良反应较少[3]。术后生存情况取决于肿瘤大小、转移情况及切除范围等因素，因此，是否能切除病灶直接决定手术的实用性。炎症是恶性肿瘤发生发展的重要标志，因此，准确评估细胞免疫功能对判断肿瘤造成的炎性状态及恶性肿瘤的发展情况具有重要意义[4]。本研探讨经后腹腔入路腹腔镜肾部分切除术治疗早期肾癌的临床疗效及对免疫功能和生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016 年5 月至2020 年5 月平顶山市第二人民医院收治的早期肾癌患者的病历资料。纳入标准：①符合《实用外科学》[5]中早期肾癌的诊断标准，经病理检查确诊为早期肾癌；②接受手术切除治疗；③术前无其他严重的代谢性疾病；④术前6个月内未进行过介入治疗、放化疗治疗等；⑤病历及临床资料完整。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②痛觉异常不能正确表达；③合并严重器质性疾病或严重神经功能缺损；④肿瘤发生远处转移。依据纳入和排除标准，本研究共纳入80 例患者。根据手术治疗方法的不同将患者分为观察组和对照组，每组40 例，观察组患者采用经后腹腔入路腹腔镜肾部分切除术，对照组患者采用经腹入路腹腔镜肾部分切除术。两组患者的性别、体重、年龄、病程及肿瘤位置比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

对照组患者采用经腹入路腹腔镜肾部分切除术。患者进行气管插管及全身麻醉，维持手术室环境温度为22～24 ℃，湿度为40%～60%。患者取平卧位，脚略高于头部，医师进行常规消毒、铺巾，查看导尿管情况，并进行消毒。然后在患者肚脐附近做一个1.5 cm 左右切口，置入腹腔镜，向内灌入二氧化碳，建立人工气腹，留出充足空间使腹腔镜进入探查，然后仔细查看手术范围附近组织和器官，保证手术不会累及大血管，预防意外情况的发生，在确保肿瘤组织无明显转移后再继续手术。使用超声刀分离脂肪组织，沿肾动脉搏动的部位打开血管鞘，使用血管夹夹闭肾动脉，使用超声刀在肾脏肿瘤边缘0.5 cm 处进行切割，电凝止血，切割完毕后进行缝合，打开血管夹，恢复肾脏血供及腹腔压力，检查确认无出血后，按顺序缝合微创切口，并留置引流管，给予消毒纱布覆盖，术毕。

观察组患者采用经后腹腔入路腹腔镜肾部分切除术。术前准备工作与对照组相同，患者取健侧卧位，在腋后线十二肋缘处做一个2 cm 切口，置入腹腔镜，在腋前线置入套管针，清理脂肪组织，分离腰大肌，分离筋膜、脂肪囊等组织，分离肾实质与脂肪，使用超声刀在肾脏肿瘤边缘0.5 cm 处进行切割，电凝止血，切割完毕后进行缝合，打开血管夹，恢复肾脏血供及腹腔压力，检查确认无出血后，按顺序缝合微创切口，并留置引流管，给予消毒纱布覆盖，术毕。

术后将切除的肿瘤标本送实验室检查。术后患者需保持卧位，必要时给予吸氧，准确记录术后首次排气时间。术前术后护理人员均应向患者讲解手术基本过程、原理及注意事项，以获得患者配合，缓解其焦虑情绪。

1.3 观察指标及评价标准

①采用实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[6]评价两组患者的临床疗效：完全缓解（complete response，CR），肿瘤病灶完全消失，至少持续4 周；部分缓解（partial response，PR），基线病灶长径总和缩小≥30%，至少持续4 周；疾病稳定（stable disease，SD），基线病灶长径总和缩小＜30%或增大＜20%；疾病进展（progressive disease，PD），基线病灶长径总和增大≥20%，或出现新病灶。总有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。②比较两组患者的手术相关指标，包括手术通道建立时间、手术时间、术中出血量、术后出血量。③比较手术前后两组患者的免疫功能指标。采集两组患者的空腹肘静脉血5 ml，混匀后37 ℃温水浴放置10 min，2000 r/min 离心20 min，取上清液。采用免疫荧光法检测CD3+、CD4+、CD8+水平并计算CD4+/CD8+，应用贝克曼库尔特流式细胞仪进行测定。CD3+、CD4+、CD8+数值与正常值越接近，表明患者的细胞免疫功能越好。CD3+正常范围为60%～80%，CD4+正常范围为35%～55%，CD8+正常范围为20%～30%，CD4+/CD8+正常范围为1.4～2.0。④采用平顶山市第二人民医院自制的生活质量评分量表评价手术前后两组患者的生活质量，该量表包括躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能5 个维度，每个维度总分为100 分，评分越高表明患者的生活质量越好。此量表的Cronbach’α系数为0.87，效度系数为0.89。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

观察组和对照组患者的总有效率分别为50.00%（20/40）和32.50%（13/40），差异无统计学意义（χ2=2.527，P=0.112）。（表2）

表2 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.2 手术相关指标的比较

观察组患者手术通道建立时间、手术时间均明显短于对照组，术中和术后出血量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者手术相关指标的比较

2.3 免疫功能指标的比较

术前，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本组术前，观察组患者的CD8+水平高于本组术前，观察组患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者免疫功能指标的比较

2.4 生活质量的比较

术前，两组患者的躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能及社会功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能及社会功能评分均高于本组术前，且观察组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 手术前后两组患者生活质量评分的比较

3 讨论

肾癌在泌尿系统疾病中较为常见，肿瘤起源于肾小管上皮细胞，发病人数占所有成人恶性肿瘤发病人数的2%左右，其发病率逐年升高，随着医疗技术的进步，早期肾癌的检出率不断提高，及时给予治疗可避免病情恶化[7]。以往临床常用的肾癌治疗方法为开腹手术，效果明显但给患者带来较大痛苦，随着微创技术的发展，腹腔镜在临床中逐渐普及，且患者的手术效果得到保障[8-9]。

腹腔镜手术是指在患者肚脐附近开一个小口，手术操作通过与腹腔镜相连的机械手臂进行。经后腹腔入路腹腔镜手术是腹腔镜手术中的一种，此类手术通过在腋后线十二肋缘处做一切口，不需要打开患者腹膜、扩大腹膜后间隙，从而使腹腔镜进入手术区域，在相对密闭的腹腔环境中进行手术，腹腔镜镜头较为清晰，在经验丰富的医师操作下，可以明显减少患者术中出血量，且效率较高，避免刺激患者腹腔内器官，给患者带来的伤害较小，手术可以较好地清除肿瘤病灶[10-11]。本研究结果显示，观察组患者的总有效率为50.00%，高于对照组患者的32.50%，说明经后腹腔入路腹腔镜肾部分切除术对早期肾癌的治疗效果较好，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能是因为本研究纳入的病例数较少，仍需进一步研究验证。观察组患者的手术通道建立时间、手术时间均明显短于对照组（P＜0.01），术中和术后出血量均明显少于对照组（P＜0.01）。这是由于经后腹腔入路腹腔镜肾部分切除术进入腹腔方式与经腹手术不同，可以更快、更准确地找到病灶，患者腹膜及手术附近内脏不易受到破坏或刺激，由于肾脏在人体中的生理位置较为特殊，因此经后腹腔入路腹腔镜肾部分切除术更适宜早期肾癌的治疗[12-13]。本研究结果显示，术后，两组患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本组术前，观察组患者的CD8+水平高于本组术前，观察组患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明经后腹腔入路腹腔镜肾部分切除术对患者造成的创伤性应激反应较小，患者免疫功能受到的影响较小，且由于腹腔镜进入腹腔的特点，术中及术后产生的引流物只聚集在患者后腹腔，而腹膜未受到破坏，引流物对腹腔内器官不产生影响，患者术后感染的概率大幅降低[14-16]。术后，两组患者的躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能及社会功能评分均高于本组术前，且观察组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这是由于观察组患者机体受到的损伤较小，手术效果较好，患者心理负担减轻，术后切口恢复较快，肠道功能恢复较好，因此生活质量较高。

综上所述，与经腹入路腹腔镜肾部分切除术相比，经后腹腔入路腹腔镜肾部分切除术治疗早期肾癌的临床疗效较好，手术效率较高，患者出血量较少，有利于加快患者免疫功能恢复，提高患者生活质量，值得在临床中推广应用。