左侧自发性气胸致心电图改变一例∗

郑文成 高夏青

患者男性,39岁,因“发作性胸闷、胸痛1天”就诊于本院。1天前患者无明显诱因出现胸闷、胸痛,为心前区闷痛感,范围局限,活动或深呼吸均可使症状加重,无明显放射痛,无出汗,无咳嗽、咳痰,无心悸、喘息及呼吸困难,无头晕、黑矇,无意识障碍,休息后症状可稍缓解。急诊心电图提示:窦性心律,86次/分,Ⅰ导联呈rs型,a VL 导联呈qr型,V1、V4导联呈rS型,V5、V6导联呈rs型,肢体导联、左胸导联低电压,顺钟向转位(图1)。急诊肌钙蛋白I、心肌酶均未见明显异常,以胸痛待查,急性冠状动脉综合征? 收入院。入院后患者症状仍未见明显缓解,体格检查:神清,精神可,自主体位,双肺叩清音,左肺呼吸音低,未闻及明显啰音,心率86次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,双下肢无指凹性水肿,足背动脉搏动可。否认既往冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症病史,否认肺部疾病病史,无烟酒等不良嗜好。完善胸部X线片检查提示:左侧气胸,肺组织压缩60%(图2A)。修正诊断为:左侧自发性气胸。建议立即行胸腔闭式引流术,患者拒绝,选择保守治疗。入院后第3天完善肺部CT 检查提示:左侧液气胸,左肺下叶实变(图3)。入院后第8天复查胸部X 线片提示左肺复张(图2B)。发病后第1个月门诊随访复查心电图提示:窦性心律,62次/分,Ⅰ导联,aVL导联呈qR 型,肢体导联、左胸导联无低电压表现,各导联无明显ST-T 改变(图4)。

图1 入院心电图

图2 入院时及8天后胸部X 线片

图3 入院第3天肺部CT 影像

讨论 在急性胸痛患者中,心电图不失为一种快速而简便的诊断方法。在急性呼吸困难合并胸痛的患者,胸片能够快速明确气胸诊断。但如果患者以胸痛为主诉,同时合并异常心电图,则气胸的诊断很容易被延误。

关于左侧气胸的心电图表现,既往有过少量文献报道。Kuritzky等[1]报道了1例26岁女性气胸患者,心电图可见胸前导联QRS 波呈现电交替现象和P、QRS 和T 轴改变。Hallengren等[2]报道一名患有左侧气胸的37 岁男性心电图可见时相依赖电压交替现象。Kozelj等[3]、Soltani等[4]报道了左侧气胸患者心电图电轴偏移和电交替现象。

本病例以左侧胸痛为主要临床表现,心电图显著异常而心肌酶、心肌标志物未见明显异常,胸片提示左侧气胸。患者心电图胸前导联R 波递增不良,可见电交替现象,肺复张后上述异常表现消失,与既往文献报道一致。其可能机制为,左侧气胸时,心脏受压偏离正常解剖位置,而呼吸时相改变引起胸内压变化以及心脏跳动会周期性影响心脏解剖位置,导致电轴改变和电交替现象。气胸时胸腔内气体压力一方面会增加心脏与胸壁之间电传导的阻力,另一方面使肺血管阻力增加、心包向心室的压力增加,导致左室回心血量减少、冠状动脉血供减少,出现类似心包积液时的心电图改变:低电压和电轴改变[5]。本例患者还发现气胸复张后心电图Ⅰ导联由rS型转化为q R 型,分析其可能原因是气胸时以上综合因素致右上肢电位高于左上肢,而气胸复张后左上肢电位高于右上肢[6]。

综上所述,左侧气胸患者心电图可表现为胸导联低电压、电轴改变及电交替现象。当胸痛病人合并此类异常心电图表现时,应考虑到左侧气胸可能,除急诊心肌酶、心肌标志物检查,还应进行细致的肺部叩诊和听诊,同时完善胸部X线片,以免延误诊断。