心脏神经节丛消融治疗心脏抑制型颈动脉窦综合征的观察∗

张波 李莉 蒋汝红 徐多

颈动脉窦综合征(carotid sinus syndrome,CSS),又称颈动脉窦晕厥,可分为:血管抑制型、心脏抑制型、混合型。对于血管抑制型CSS目前以药物治疗为主如米多君等;心脏抑制型CCS指南推荐使用双腔起搏器[1－2],亦有一些研究报道外科手术(颈内动脉外膜剥离术)治疗CSS[1],但均存在治疗效果不够确切或需植入器械等不足。近些年来,心脏神经节(ganglion plexus,GP)消融,已被应用于治疗迷走神经相关性晕厥。CSS是与心脏迷走神经相关的神经介导性晕厥。笔者报道20 例心脏抑制型颈动脉窦晕厥患者行左房GPs消融的结果,评价该治疗的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续入选2018年2月至2020年3月在本院住院的诊断为心脏抑制型CSS 患者20例,其中男性14例、女性6例,年龄(61±10)岁,身高(165.5±10.7)cm,体重(60.9±12.2)kg;高血压6例(30%),糖尿病2 例(10%),冠心病4 例(20%);左房内径(33±4)mm,左室舒张末内径(46±3)mm,左室射血分数0.62±0.06。本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2 入选标准 所有患者晕厥诊断符合:晕厥诊断与治疗的欧洲心脏协会(2018)标准[2],发作晕厥≥1 次。电生理检查结果为阴性,颈动脉窦按摩(CSM)结果为心脏抑制型作为入选条件。入组患者不存在精神疾病或意识障碍,其真实意愿表达具有有效性;患者对本研究相关内容了解并签署了知情同意书。

CSM 阳性反应:①心脏抑制型:心室停搏≥3 s,或心率减慢10次/分以上,且患者出现接近晕厥(面色苍白、胸闷出汗、反应迟钝或黑矇)或晕厥症状;②血管抑制型:血压下降≥50 mm Hg,而没有明显的心动过缓;③混合型:心率和血压同时下降达到上述标准[3]。

排除标准:入选患者均排除其他原因所致的晕厥,如:①心律失常:a缓慢型心律失常(病窦综合征、心脏传导阻滞等);b快速型心律失常(室上性心动过速、室性心动过速等)。②器质性心脏病:急性心排出受阻(主动脉狭窄、肺动脉狭窄、左房粘液瘤等)。③心肌病、先天性心脏病等。④非心源性晕厥:体位性低血压、脑源性晕厥,如:短暂性脑缺血发作、脑血管痉挛、大动脉炎、锁骨下动脉盗血综合征、偏头痛等。⑤低血糖综合征、贫血、过度换气综合征等。⑥精神疾病:癔症、焦虑性神经症等。此外排除急性冠状动脉综合征、严重心功能不全、颈动脉彩超检查提示有不稳定斑块、严重颈动脉狭窄、颈动脉炎、颈动脉周围淋巴结肿大等。

1.3 消融方法 局麻下穿刺股静脉放置冠状静脉窦电极及右室电极(心诺普医疗技术有限公司,中国),右手桡动脉穿刺进行连续动脉压力监测。采用电生理记录仪(巴德公司,美国)记录,心内电图滤波频带宽为30～500 Hz,心电刺激仪(巴德公司,美国)行电生理刺激。8.5F SL1长鞘(心诺普医疗技术有限公司,中国)＋房间隔穿刺针(圣犹达医疗用品上海有限公司,美国)穿房间隔后将Smart Touch(ST)消融电极导管(强生公司,美国)送入左房。在CARTO 3三维标测系统(强生公司,美国)指导下使用ST 消融导管对左房进行三维解剖重建。本研究通过解剖学定位选择左上GP、右前GP 部位作为必选消融靶点[4－5],必要时增加其他GP消融,如左下GP、右下GP等。GP 消融:在解剖定位的GP部位放电,功率上限35～45 W,盐水滴速17～35 ml/h,消融时出现迷走反应(RR 间期延长超过50%)(图1)、心率加快者(图2)为有效消融部位,片状消融至迷走反应消失、心率不再有明显变化时,如无明显迷走反应、心率改变,则在该部位进行经验性消融。消融依次按左上GP、右前GP顺序消融。消融终点为重复CSM 试验阴性。

图1 消融有效部位的反应

图2 消融前颈动脉窦按摩和消融时的迷走反应

1.4 疗效评价标准及观察指标 术后留院观察1～2天,口服达比加群(110 mg,2次/天)3个月,普食。术后1 个月、3 个月及12 个月重复CSM 试验、复查动态心电图对比最快心率、最慢心率、平均心率等数值,并于术后每3个月行门诊或电话随访了解症状发作情况,包括是否发生晕厥及相关的摔伤、晕厥前兆等临床事件。询问患者是否出现头痛、肢体运动障碍、心悸、胸闷胸痛、穿刺部位有无血肿等情况。

1.5 统计学方法 使用SPSS21.0数据分析软件进行数据分析。计量资料符合正态分布,使用均数±标准差表示,使用t检验;数据呈偏态分布,使用四分位表示,可采用数据变换秩转换的非参数检验。计数资料,使用百分比表示,并进行卡方检验或Fisher确切概率检验。以P＜0.05 时表示差异具有显著性。

2 结果

20例CSM 阳性者,有14例是按摩右侧颈动脉窦时阳性,4例为按摩左侧阳性,2例为左右两侧均阳性。

GPs消融结果:①18例消融左上GP 出现明显的迷走反射(图3),右前GP消融时出现心率加快表现,2例仅在消融右前GP时心率表现加快,消融左上GP时迷走反射不明显。②左上和右前GP消融时间分别为(8.6±2.3)min、(7.4±1.8)min;其中2例术后即刻颈动脉窦试验仍阳性,加做其他部位GP消融:1例加做了右下GP消融,1例加做了左下GP和左侧GP消融。结束手术前,所有患者均达到了消融终点。所有患者左房构建模型耗时(20±4)min,手术时间(105±26)min(包括电生理检查、射频消融时间),X 线透视时间(6.4±3.1)min。无患者出现围手术期出血、血肿、心包渗出/压塞的并发症。

图3 消融有效部位的反应

术后随访(15±4)个月,20例均未发生晕厥,其中4 例(仅消融左上和右前GP 消融)发作晕厥前兆,术后晕厥前兆发作次数[(1.7±0.9)次/年]较术前[(6.5±3.1)次/年]明显减低(P＜0.05)。与术前比较,消融术后最快、最慢、平均心率均增大,CSM 心率下降(表1)。

表1 患者消融术前、术后心率的比较(n＝20)/(次/分)

3 讨论

流行病学显示CSS在50岁以上多发,且随着年龄增加发病率升高,是老年人晕厥、头晕和不明原因摔倒的主要病因,男性发病率明显高于女性,约2∶1,有器质性心脏病的更为多见[1]。颈动脉窦晕厥的主要危害是突然发病引起的意外伤害,比如:骨折、颅脑外伤等。心脏抑制型CSS传统治疗包括:避免刺激颈动脉窦,平时保持情绪稳定及禁止穿衣领较高较紧的衣服等一般性治疗措施和植入心脏起搏器、外科手术治疗等。

目前对于颈动脉晕厥的发病机制尚不十分清楚,目前主要有两种学说:外周病变学说和中枢病变学说。颈动脉窦内有压力感受器,反射通路是经过窦神经至孤束核,再传至迷走神经背核,经迷走神经传出纤维产生心率和血压方面影响。CSS患者颈动脉窦过于敏感,当受外界刺激时一方面迷走神经张力异常升高,产生窦性心动过缓、窦性停搏、窦房和/或房室传导阻滞,心输出量减少、血压下降,从而发生晕厥,另一方面,激发交感神经活性降低也起到一定作用[6－7]。心脏内在自主神经系统主要由大量的心内神经节构成,绝大部分的心内神经节聚集于心外膜脂肪垫,形成数个GP,并通过交互连接的神经纤维束构成交错复杂的神经网络。目前已有国内外多个学者研究提示GP 消融能够降低迷走神经张力,对于血管迷走性晕厥有很好的治疗效果[4,8]。笔者采用左房GP 消融的方法治疗颈动脉窦晕厥,结果显左房GP消融可以明显改善心脏抑制型颈动脉窦晕厥症状、减少复发。

本研究尚有些不足之处,如:①研究样本量较小,观察时间短,短期疗效较显著(1年左右),远期疗效尚不得知;②在入选患者时未行直立倾斜试验检查,虽然入组者均为心脏抑制型颈动脉窦晕厥,但是否合并血管迷走性晕厥未予以区分。