气道异物患儿临床特征及抗菌药物应用时机分析

石 涛 马莲美 李得志 韩婷婷 徐 鲲

滨州医学院附属医院 山东 滨州 256603

随着人们生活水平的提高，儿童气道异物的发生率也逐年上升，气道异物梗阻是造成儿童窒息死亡的主要原因[1]。随着软式支气管镜在临床的广泛应用，大部分的气道异物都能得到及时的救治，但对气道异物引起的肺部细菌性感染却未有充分的研究，因此儿科医师临床上对异物患儿的抗菌药物的应用十分困惑。本研究通过回顾性分析，总结近年来儿童气管异物种类、位置以及由支气管内异物引起气道黏膜改变、血液学改变、病原学感染等临床特征，为儿童气道异物的抗菌治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至 2021年1月在滨州医学院附属医院诊断为气道异物的173例患儿的临床资料。年龄为3月～7岁，异物残留时间为1.5 h～4月。

1.2 手术设备 根据患儿年龄及体重选择使用OlympusBFXP260、OlympusBFXP290电子支气管镜，根据异物形状及类型选取OlympusFB活检钳、波士顿科学公司M00513200气管异物回收网篮。配套的纤维支气管镜成像系统、光源及图像采集系统，完备的麻醉和抢救药品、相应的监护及抢救设备。

1.3 术前准备

1.3.1 签署知情同意书 向患儿家长或其监护人说明支气管镜探查及异物取出术的目的、可替代的检查及治疗方案、麻醉过程中可能出现的意外及并发症、术中及术后可能出现的意外及并发症、针对意外可能会采取的预防及抢救措施，并签署手术知情同意书及麻醉知情同意书。

1.3.2 术前辅助检查 术前积极完善血常规、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、凝血功能、乙肝五项、传染病三项、D-二聚体、胸部影像学、心电图、血气分析等辅助检查。

1.3.3 术前患儿准备 根据不同年龄患儿制定不同的禁食时间包括轻饮料2 h，母乳4 h，牛奶、配方奶、淀粉类固体食物6 h，脂肪类固体食物8 h。术前4 h给予静滴含糖类液体。术前20 min给予利多卡因雾化吸入进行局部麻醉[2]。

1.3.4 术前医师准备 认真检查患儿术前辅助检查结果，明确异物位置，评估术中可能出现的意外，做好抢救准备，检查抢救物品、药品是否完整、在有效期内，检查抢救设备是否完好。

1.4 手术方法 患儿取仰卧位，肩部略垫高以畅通气道，眼部蒙眼罩，束缚于检查床上。助手帮助固定患儿头部，以防操作过程中摇头。应用鼻氧管后鼻道给氧，吸入氧流量2～3 L/min，并行心电监护、血氧饱和度监测，进镜前给予咪达唑仑 0.1～0.3 mL/kg静脉注射，术中采用2%利多卡因局部喷淋“边麻边进”的方法经鼻或口插入电子支气管镜，依次观察鼻、咽喉、声门、气管、支气管及亚段支气管等。若有异物，根据异物性质选取用异物钳或异物篮分一次或多次取出异物。异物取出后，再行电子支气管镜检查气道内是否有异物残留、是否有气道损伤及出血，并在黏膜损伤严重亚段留取肺泡灌洗液进行病原学检测，确认无残留、气道损伤及出血后结束手术。

1.5 肺泡灌洗液处理 在气道黏膜损伤严重或分泌物较多的亚段给予37℃无菌生理盐水进行灌洗，3 mL/kg，分3次灌洗，后使用-25～100 mm H2O间断负压吸引回收液体，选取合格(肺泡灌洗液回吸收量>40%，肺泡灌洗液常规显示上皮细胞<5%)的肺泡灌洗液进行病原学检测[3]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0进行数据统计分析，定量资料采用中位数表示，单因素分析采用卡方检验或秩和检验。对儿童气道异物引起肺部细菌性感染危险因素的分析采取二元logistic回归，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿特征分布 城市(69人)∶农村(104人)=1∶1.5；男(111人)：女(62人)=1.7∶1；年龄在3月～7岁，平均年龄1.64岁，其中1～2岁占77.0%；病程为1.5 h～4月。

2.2 异物分析

2.2.1 异物种类 主要异物种类包括植物性异物161例，占93.1%，主要是花生米、瓜子仁、核桃仁、栗子、豆类等，以花生米为主；动物类异物4例，主要是鸡骨头和鱼刺；其他异物包括金属帽、手链、玩具零部件。见表1。

表1 异物种类分析

2.2.2 异物嵌顿位置 173例气道异物患儿，其中异物嵌顿于气管3例(1.7%)；同时存在双侧主支气管异物5例(2.9%)；异物嵌顿于左侧支气管共70例(40.5%)，其中以左主支气管内异物50例(28.9%)为主；异物嵌顿于右侧支气管共95例(54.9%)，其中以右主及右中间段为主。见表2。

表2 异物嵌顿位置分析

2.3 支气管镜下表现 经支气管镜观察异物嵌顿处及周围黏膜发现，异物引起的黏膜及气道炎症改变主要有肉芽增生113例、坏死黏膜附着111例、条絮状分泌物85例、稀薄分泌物99例，而发生黏膜及气道炎症改变的均为植物类异物。

2.4 血液指标情况 血常规显示白细胞在正常参考值范围为158例(91.3%),中性粒细胞绝对值在正常参考值范围为162例(93.6%)；CRP在正常参考值范围为154例(89.0%)；PCT在正常参考值范围为164例(94.8%)。见表3。

表3 血液指标(n=173)

2.5 肺泡灌洗液 呼吸道13项病原学检测情况除5例不合格的标本，对采样合格的168例患儿的肺泡灌洗液进行呼吸道13项病原学检测，有45例(26.0%)患儿检测出存在病原体感染，其中有17例患儿存在多种病原体感染，共检出9种病原体。见表4。

表4 肺泡灌洗液呼吸道13项病原检测分析

2.6 异物患儿肺部细菌感染的单因素分析 年龄、性别、异物类别、异物位置的比较采用卡方检验；感染组和非感染组异物残留时间均不服从正态分布，故两组比较采用秩和检验。见表5。

表5 异物患儿肺部细菌感染的单因素分析

*两组异物残留时间中位数均为48，秩和检验，差别有统计学意义。

2.7 异物患儿肺部细菌感染的logistic回归分析结果 将有无肺部细菌性感染设为因变量(无=0，有=1)，将单因素分析有差别的因素，即年龄(<1 岁=0，≥1岁=1)和异物残留时间(h)作为自变量纳入二元多因素logistic回归分析。见表6。

表6 异物患儿肺部细菌感染的logistic回归分析

logistic二元回归分析结果提示异物残留时间长是异物引起儿童肺部细菌感染的危险因素，年龄<1 岁发生异物患儿肺部细菌感染的危险性更大。

以异物残留时间作为诊断界点，以是否发生肺部感染作为金标准分类做受试者工作特征(ROC)曲线，取ROC曲线中最靠近左上角的一点，其灵敏度和特异度之和最大，诊断价值最高，作为预测是否发生肺部细菌感染形成的异物残留时间临界值(见图1)：当异物残留时间≥ 108 h时(灵敏度=0.378，特异度=0.812，ROC曲线下面积=0.6023，P=0.042)，提示可能合并肺部细菌性感染。

图1 异物残留时间预测肺部细菌性感染的ROC曲线

3 讨论

随着支气管镜在儿童患者中的广泛应用，越来越多的异物患儿得到及时的救治，降低了气道异物引起的儿童死亡率，但是异物取出后的治疗，尤其是抗菌治疗却成为困惑儿科医师的重要问题。气道异物患儿中城市患儿与农村患儿比例为1∶1.5，考虑与所在区域宣传力度不大，人们意识浅薄有关；在性别方面，气道异物男孩较女孩多见，考虑与男孩性格活泼好动有关；在年龄方面，气道异物主要发生在1岁到2岁之间的幼儿，该年龄段幼儿智能发育迅速，活动范围渐广，对危险的识别和自我保护能力有限，因此气道异物发生率非常高。也有年龄稍大些的儿童，主要是玩耍过程中出现呛咳导致玩具或文具类异物嵌顿。本研究发现性别与异物引起的肺部细菌性感染无相关性，但年龄越小的患者发生肺部细菌感染的可能性越大。

根据异物的性质分析，本研究发现，最常见的为食入或吞咽过程中发生的异物堵塞，植物性异物占主要部分，主要是坚果类食物，其中又以花生米最为常见。而一些玩具类零部件、金属帽也有发生，主要发生在患儿玩耍过程中将零部件及金属帽等放入口中，突然哭闹、摔倒、大笑后造成异物堵塞。本研究显示异物性质与肺部细菌性感染无相关性，但发生气道黏膜炎症性改变的均由植物类异物引起，与陈莉莉等[4]的研究结论一致。

根据气管发育特点，右侧支气管较直而短，左侧支气管细而长，因此，理论上异物嵌入右侧支气管比左侧支气管发生率高，且以往多项研究表示右侧支气管内异物较左侧异物多见[5]。而本研究分析得出的结论亦是右侧支气管内异物比左侧支气管内异物多，但并无明显差异，右侧主要以右主及右中间支气管异物嵌顿发生率最高。而在异物嵌顿的位置根据异物的不同性质、异物嵌顿时间长短，出现不同程度的肉芽增生、坏死黏膜附着及条絮状分泌物，但异物嵌顿的位置与肺部发生细菌性感染无相关性。

已有研究显示气道内肉芽的形成与异物的类型及异物残留时间有密切关系[4]，本研究通过logistic回归分析发现异物残留时间同样与肺部引起细菌性感染密切相关。很多医院会对存在气道黏膜肉芽增生或坏死黏膜的异物患儿应用抗生素进行抗菌治疗，目前临床上对抗菌药物的使用有着严格的限制，仅有存在细菌感染征象或证据的条件下，才能使用抗菌药物，在细菌学培养结果出来之前，临床医师主要根据相应的血液炎症指标进行判断。CRP是反映炎症水平的重要标志物之一，在机体出现感染症状时，CRP水平升高较早，因其灵敏度及准确度较高，故在细菌感染早期诊断具有重要价值[6-7]，但其缺乏特异性。PCT为降钙素前肽物质，属于无激素活性糖蛋白，正常情况下人体血清内含量不高，当细菌感染发生时，细菌中毒素刺激甲状腺外器官，生成大量PCT，导致血清 PCT水平升高[8]，但其灵敏度及准确度不高。而大量的研究表明，联合分析CRP、WBC以及 PCT水平，可用于细菌感染临床诊断中[8-12]。而本研究的173名气道内异物患儿，91.3%的病例白细胞在正常参考值范围，93.6%的病例中性粒细胞绝对值在正常参考值范围，89.0%的病例CRP在正常参考值范围，94.8%PCT在正常参考值范围。且在检测出的45例存在病原学感染的病例中，仅有20例存在白细胞、CRP或PCT的升高。本研究logistic回归分析发现，异物残留超过108 h时易发生肺部细菌性感染，因此在临床治疗过程中，对于异物残留时间较长的患儿应注意通过支气管镜肺泡灌洗留取标本进行细菌学检查，并及时应用抗菌药物。