加权TOPSIS 法评价儿童患者人免疫球蛋白使用合理性的探讨

□ 许晓强XU Xiao-qiang 廖莉LIAO Li 周红萍ZHOU Hong-ping

人免疫球蛋白(pH4) [human immunoglobulin (pH4)，IVIG]是从健康人体血浆中提取分离而成的血液制品，具有免疫替代和免疫调节的双重作用[1]。目前已从治疗原发性免疫缺陷病扩展到神经系统、血液肿瘤、感染性疾病，远远超出说明书所标注的适应证范围[2-6]，在儿童疾病的治疗中，仅有少数病种符合说明书适应证范围，大部分儿童用药缺乏高质量的循证医学证据支持。本研究应用层次分析法(analytic hierarchy process，AHP)联合逼近理想解排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)建立人免疫球蛋白在儿童患者疾病治疗中的应用评价模型，研究儿童患者治疗中使用人免疫球蛋白的合理性，并对其合理性进行评价。

资料与方法

1.临床资料。利用医院信息系统(hospital information system， HIS)提取2020 年1—12 月期间出院患者归档病历中使用静脉注射人免疫球蛋白的病例，共计220 例。

2.研究方法。通过AHP 法建立患者使用静脉注射人免疫球蛋白合理性的评价指标，并赋予权重，通过TOPSIS法对静脉注射人免疫球蛋白使用合理性进行评价。具体步骤如下：

2.1 建立IVIG 临床使用合理性评价标准。评价标准参照北京市卫生局制定的《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》[7]中血液制品处方点评指南，静脉注射用人免疫球蛋白(PH4)药品说明书、2020 年版《临床用药须知》[8]，并结合静脉注射用人免疫球蛋白(PH4)相关指南文献等循证学依据，从适应证、病程记录、给药剂量及疗程、给药途径、滴注速度、相互作用、禁忌证、不良反应等多维度制定评价指标。见表1。

表1 人免疫球蛋白合理用药评价细则

2.2 收集静脉注射用人免疫球蛋白(PH4)病例点评信息。根据表1 评价细则对 220 份病历进行逐份评价，赋予相关指标分值，评价为合理的记10 分，表示理想状态下的完全合理；评价为不合理的记0 分，表示理想状态下完全不合理，并将评价结果录入Excel 表。

2.3 AHP 法计算评价指标的权重[4]。病例合理性评价指标(适应证、病程记录、给药剂量及疗程、给药途径、滴注速度、相互作用、禁忌证、不良反应)的相对重要程度由临床药学专家按照表2 进行评分，并通过公式1 计算各指标相对属性权重向量W。

表2 评价指标相对重要性评分标度及含义

2.4 使用加权TOPSIS 法对药品使用合理性进行评价。根据AHP 赋予的指标权重，运用TOPSIS 法[2-6]，建立静脉注射用人免疫球蛋白(PH4)注射液合理用药评价数据的矩阵，计算各病例与最优方案和最劣方案的距离D＋和D-，以及相对接近程度系数Ci，该值越接近1，表示评价对象越接近最优水平。

结果

1.使用IVIG 患者的基本情况。2020 年1—12 月期间，医院共有220 例儿童患者使用过IVIG。其中男性140 例（占63.64%）、女性80 例（占36.36%)，新生儿59 例(26.82%)，儿童161 例(73.18%)，平均年龄4.23 岁，最小6 小时，最大13 岁5 月。

2.评价指标权重系数。AHP 赋权值结果见表3，且满足一致性要求，指标相对属性权重向量 W1、W2、…… W8分别为 0.2769、0.0165、0.1349、0.0891、0.0381、0.0779、0.2490、0.1176。

3.加权TOPSIS 法评价结果。220 份病历合理性评价结果显示，相对接近度最高为1.0，最低的为0.2，≥0.6 有187 例(占85.00%)，＜0.6 有33 例(占15.00%)，详见表4。

表4 人免疫球蛋白评价结果相对接近度(Ci)

讨论

1. IVIG 在儿童患者临床应用中存在的问题。220 份病历中，完全符合点评标准的用药合理病例共计125 例，占56.82%，Ci 值＜0.6 的病例为33 例，占15%，表明该院IVIG 的临床使用基本合理，但仍存在一些问题。0.6 ≤Ci＜0.7 的病例占23.18%，主要问题是非适应证用药，主要包括早产儿、窒息、坏死性淋巴结炎、肝功能不全、癫痫持续状态、呼吸道合胞病毒感染等，这些疾病在药品说明书、诊疗指南等循证证据中均未提及，在临床中使用的患者获益情况无法确定，应采取措施进一步规范此类疾病的IVIG 临床使用。此外，病例中存在的问题还包括3 份病历记录不完整(1.36%)，3 份未冲管(1.36%)，以及33 份不规范使用导致的Ci 值低于0.6(15%)。

表3 AHP评价指标权重系数

2.制定IVIG 临床合理使用对策。研究结果显示，IVIG在使用过程中存在的主要问题包括超说明书用药、序贯使用其他药品时未进行冲管、病历记录不完整以及用法用量不适宜等。建议以问题为导向制定相应对策，包括(1)规范病历书写，涉及IVIG 病例需记录使用原因、使用过程、是否发生不良反应及使用后效果评价；(2)严格按照超说明书用药制度执行，根据制度在使用之前提交申请，并提供循证医学证据及患者材料经审批备案后方可应用；(3)利用医院合理用药软件自定义规则，设置适应证、用法用量、冲管等审查规则，当医生开具不合理医嘱时予以提醒。(4)开展IVIG 病例专项点评，对点评结果不合理的病例进行公示，对开具医嘱的医生给予谈话、警示及扣款等处罚[9]。

3.加权TOPSIS 法的应用优势。医嘱点评的常规方法是按照点评标准进行药品使用合理性评价，不同评价指标得分如果简单相加的话无法体现它们的相对重要性，如不进行相加，则无法评估病例药品使用的整体合理性。本研究采用AHP 确定每个评价指标的相对权重，能控制常规评价方法的主观随意性，相较于医嘱常规点评方法，不仅顾及了多个评价指标的相对重要性，又体现评价指标的全面性，使点评结果更加客观、准确。