风险分级管理对手术室差错事故的影响研究

□ 傅俊君FU Jun-jun 吴奇玲WU Qi-ling 杨丽莎YANG Li-sha

在医疗卫生领域，差错事故是与医疗行为相关的损伤，而非固有疾病造成的损伤。随着医疗干预的增多，医疗行为本身对患者安全的威胁日益显现。根据Jung JJ[1]等人对住院患者不良事件的系统性综述，住院患者不良事件发生率约为9.2%，其中手术不良事件约占总数的58.4%。孙学勤[2]等人对北京某三甲医院的不良事件进行统计分析，发现手术/有创操作不良事件占23.0%，因此，手术风险管理需要临床科室重点关注。目前临床针对手术质量管理提出了PDCA循环[3]、失效模式与效应分析[4]等管理方法，但仍存在一定的局限性，未对其可能存在的风险进行预见性管理。风险分级管理是对可能给患者、护理人员造成伤害的潜在风险进行识别、评估，并针对性地进行分级管理，将风险减至最低的管理方法[5]。目前对于其在手术室中管理效果的研究较少，本研究旨在探讨手术室风险分级管理在减少手术室差错事故的应用效果，以提高手术安全性。

资料与方法

1.一般资料。选择2020年6月—2021年6月本院诊治的285例手术患者作为研究对象。纳入标准：(1)均在本院接受手术治疗；(2)且为首次手术治疗；(3)患者术前未出现感染、压疮；(4)患者临床资料完整。排除标准：(1)术前合并严重皮肤病，影响皮肤观察者；(2)存在语言或听力障碍等影响正常沟通交流者。将2020年6—12月的142例手术患者作为对照组，其中男68例，女74例；年龄26～60岁，平均41.06±7.23岁；手术类型：骨科38例，五官科29例，胸外科31例，脑外科19例，其 他25例。2021年1—6月的143例手术患者作为观察组，其中男76例，女67例；年龄24～62岁，平均42.13±6.49岁；手术类型：骨科41例，五官科32例，胸外科28例，脑外科23例，其他19例。两组患者基本情况差异无统计学意义(p＞0.05)。

2.方法。观察组：给予手术室风险分级管理，具体措施如下：(1)建立风险管理小组：由护士长、手术室护士以及专科护士共同组成，负责质量监控、管理措施的实施，手术室医生、麻醉医师担任指导。由研究者对小组成员进行风险分级管理相关知识的系统培训，并通过理论考核确保小组成员掌握相关知识。(2)风险评估：对本院2020年6—12月手术室差错事故及其原因进行统计分析，并结合近3年国内外相关文献，对可能存在的差错事故风险进行评估，计算风险指数RPN=严重度、发生率以及可探测度的乘积，其中严重度由该差错对患者无影响到可造成其致命性伤害或死亡分别计1～10分，发生率由极低(不太可能发生)到很高(几乎总发生)分别计1～10分，可探测度由几乎确定其原因和引发的风险到绝对不可探测分别计1～10分。根据风险指数进行分级管理，将风险指数值≥100的作为高危因素，50～100的作为中危因素，＜50的则为低危因素，具体见表2。(3)高危因素管理：针对高危因素建立三级风险管理，手术室护士长以及2名高年资手术护士组成管理小组，制定手术室通知单及病历书写质量评估标准、消毒隔离评估标准、手术室护理质量控制管理标准并对护士进行理论以及实践培训与考核，实践考核包括手术器械使用、无菌环境建立等。同时管理小组每日抽查高危风险因素相关操作，将考核成绩以及抽查成绩与护士的绩效考核挂钩。针对手术通知单填写、药品使用，严格落实三查三对，前者核对患者基本信息、对应手术、执行医生，后者核对药品名称、剂量、给药途径，并建立双人核查制度。针对器械损伤：除规范医护操作外，可安排“老带新”双人执行，术间确保始终有护士看管。针对手术感染：从器械到手术室均设置消毒指示卡，含消毒时间、执行人以及指示带，同时定期采样监测消毒效果。(4)中危因素管理：针对中危因素，建立二级风险管理。管理小组每月以随机和定期检查的方式对中危因素进行检查。针对病理标本管理：术中取出标本后，及时填写其基本信息及送检等级；采用双标签存放标本固定袋，标本交接实行双签名制度。(5)低危因素管理：建立一级质控管理，由专科护士和手术室护士共同负责，落实二级、三级反馈的改进措施，并对低危因素每月定期检查，组织会议，对存在的问题进行分析讨论，并提出整改措施。针对接错或混淆患者：护士术前1日按照手术通知单核对并标记患者，术前再次核对，核对信息包括患者姓名、性别、床号、病房号、术式等，手术医师在术前再次核对签字。针对导管脱落：规范体位安置操作，强调导管固定后的检查。针对手术设备故障：每月组织设备使用培训并设立检查/保养/维修卡，落实责任人。其他差错事故，均相应进行优化管理。

对照组：给予常规手术室管理。手术室一般管理：对手术患者详细登记并上报，做到“六查十二对”于术前1日交付手术通知单并开始准备。术前常规对患者进行健康宣教，监测患者生命体征。术前30分钟护理人员进入手术室，进行相关准备。手术前后、关闭体腔前后，详细清点手术器械、敷料等数目，并负责保存和送检手术采集标本。手术室交接班：护理人员实行24小时值班，严格遵循安排和手术通知，对患者进行手术护理工作；在交接班过程中，值班者需完成本班工作，并与接班者详细交待工作。

表1 风险因素筛选

3.观察指标。(1)差错事故发生率：统计两组手术患者差错事故发生率。(2)患者心理情绪：于干预前后采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[6]评定。分别反映14个焦虑症状项目和17个抑郁症状项目，涉及躯体和精神内容，分值越高表示焦虑抑郁越严重。(3)患者护理满意度：采用PZB服务质量量表(Service Quality，SERVQUAL)[7]进行评估，含移情性、可靠性、有形性、反应性、保证性5个维度，每个计0～5分，分值越高满意度越高。(4)护士职业倦怠感：分别选取对照组和观察组护士各20人，于干预前后采用职业倦怠量表(MBI-GS)[8]评估，包括情绪衰竭、工作态度和成就感三个维度，共计15个问题，每个以0～6分进行评估，分值与其倦怠感呈正比。

4.统计学方法。SPSS20.0统计软件分析数据。计数资料以n(%)表示，行χ2或连续性校正χ2检验；计量资料以 表示，行t检验；p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者差错事故发生率比较。观察组患者差错事故发生率显著低于对照组(p＜0.05)。见表2

表2 患者差错事故发生率(%)

2.患者心理情绪比较。干预前两组患者HAMA评分、HAMD评分比较差异无统计学意义(p＞0.05)，干预后观察组HAMA评分、HAMD评分显著低于对照组(p＜0.05)。见表3。

表3 患者HAMA、HAMD评分(分，±s)

表3 患者HAMA、HAMD评分(分，±s)

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3.患者满意度比较。观察组患者满意度各项指标评分均显著高于对照组(p＜0.05)。见表4。

4.护士职业倦怠感比较。干预前两组护士职业倦怠感各项指标评估评分比较差异无统计学意义(p＞0.05)，干预后观察组各项评分均显著低于对照组(p＜0.05)。见表5。

讨论

据统计，150个手术程序中的54%至少发生一次不良事件，而36%的手术中，不良事件导致手术时间延长，平均延长10分钟[9]。Batista J[10]等人对巴西某医院192例患者进行回顾性分析，其中21.8%的不良事件与手术室差错事故有关。近年来，我国手术室质量安全管理取得了较大发展，一方面通过加强手术室建设、引起先进设备、采用信息化手段等方式强化围术期管理；另一方面，国际上新的手术室管理模式也为手术室安全管理注入了新的元素[11]。风险分级管理是一种科学的管理方法，是对潜在和客观存在的各种护理风险进行系统的连续识别和归类，并分析护理风险事故原因的过程。

表4 患者满意度(分，x±s)

表5 护士职业倦怠感(分，x±s)

李跃荣[12]等人调查报告显示我国手术室质量和安全管理工作中仍存在诸多风险隐患，如手术室护理人员配置不合理、未认真核对患者信息接错患者、用药错误、手术感染等。徐玉霞[13]研究表明目前很大一部分医院均存在无菌消毒不当、用药错误等不良事件。本研究通过对既往医院风险因素进行评估分析，发现除存在上述报道的差错事故外，还存在病理标本管理不规范、设备故障、锐器/电灼伤等。而上述差错事故发生原因多与医护人员粗心大意、操作技术不精、医院条件有限等因素有关。传统手术室护理通常是在出现差错事故后，分析其产生原因，并给予相应的补救措施。而风险分级管理通过对可能发生的差错事故进行前瞻性、系统性的风险分析，并根据风险指数进行分级管理，提出并改进措施，从而预防差错发生。本研究结果也显示风险分级管理应用于手术室护理质量管理中，可有效减少差错事故发生。分析其原因，一方面，风险分级管理通过对差错事故的严重度、发生率、可探测度进行综合评估，量化评估其发生风险并分级提出合理的改进措施，可有效降低该事故的发生风险[14]。另一方面，将差错事故与护士的绩效相挂钩，设立奖惩制度，可提高护士的积极性。此外，手术室护士具备扎实的理论基础和规范的技能操作是保障手术顺利开展的重要条件。本研究根据差错事故发生风险程度对护士薄弱环节开展理论与操作培训，可提高其操作水平，减少其差错事故。部分手术并发症的发生与护理相关，而患者一旦出现并发症，对其生理、心理将产生负面影响[15]。本研究还提示风险分级管理可改善患者负面情绪，提高其护理满意度。分析原因，良好的护患沟通是增进彼此信任、减少矛盾纠纷的重要前提，但在常规护理中，往往只重视护理的理论和技能培训，忽略了对其沟通能力的培训。风险分级管理通过强化护士沟通能力促进护患有效沟通，可增强其心理干预，提高患者护理满意度。同时该方法完善了手术室相关护理措施，强化了护士的理论与技能培训，减少差错事故发生，也降低了患者的心理应激[16]。手术室因工作强度大、工作时间不固定等因素，导致护士职业倦怠感表现得比较明显，而职业倦怠感也是影响其工作积极性的重要因素[17]。本研究显示，风险分级管理可改善护士职业倦怠感。笔者认为其原因可能是理论与技能培训让护士对职业暴露风险降低，各项操作掌握度有所提高，同时风险分级管理使其工作效率也逐渐上升，加之奖惩制度的实施，多种因素共同作用，促使护士职业倦怠感有所改善[18]。

综上所述，风险分级管理应用于手术室管理可减低差错事故发生率，减缓患者负面情绪，减轻护士职业倦怠感，提高患者满意度。