基于微信平台的Teach-back模式在肘关节僵硬术后患者居家康复中的应用

江玉，张娜，王伟，黄丽英，王音

(上海第六人民医院临港院区，上海 201306)

肘关节僵硬是肘部骨折、脱位或软组织挫伤的常见并发症，肘关节活动松解术是治疗肘关节僵硬的常用方法[1]。术后规范的康复锻炼是肘部关节功能恢复正常的关键。对于需要长期康复的肘关节僵硬术后患者来说，常规的短期院内康复已无法满足客观需要[2]。为配合疫情防控工作，节约患者交通、核酸检测等成本，上海第六人民医院利用微信平台进一步实施和优化延续性居家康复。Teach-back模式是指让患者复述医护人员提供的宣教内容，以评估其理解的宣教信息是否到位，并再次强化存在理解偏差或未理解的信息，使患者全面掌握的宣教方法[3]。研究显示，互联网联合Teach-back健康宣教可进一步加深患者对宣教信息的记忆和理解，提升患者健康素养[4]，但在居家康复中应用较少。作者团队以思维导图的形式搭建肘关节术后康复锻炼的知识框架，借助微信平台实时推送康复锻炼图片和视频并联合Teach-back模式进行干预，取得了较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用便利抽样法，选取2020年9月至2021年8月上海第六人民医院收治的拟行肘关节活动松解术的肘关节僵硬患者纳入研究。纳入标准：(1)年龄18～65周岁；(2)认知正常，有良好的的沟通能力；(3)符合肘关节僵硬的诊断标准[5]；(4)有明确肘部外伤史或手术史；(5)患者及家属对本研究知情同意并签署相关文件。排除标准：(1)合并烧伤或中枢神经损伤；(2)肘关节骨折未愈合；(3)合并肘关节骨不连或畸形愈合；(4)不会使用微信者。本研究通过医院伦理委员会批准。

根据住院时间先后进行分组，2020年9月至2021年2月收治的41例患者为对照组，2021年3月至2021年8月收治的45例患者为干预组。采用单盲法，即患者不知道具体实施的健康宣教方法。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法 患者均由同一组医生行相关手术治疗，术后实施相同治疗和护理方案，进行一对一的功能锻炼指导。

1.2.1 对照组 出院前1 d发放纸质版宣教材料(内容涵盖用药指导、功能锻炼、疼痛护理、营养管理、复诊时间及注意事项等)，并口头进行健康教育，强化宣教内容；出院后1周、2周、4周、8周、12周进行电话随访，了解患者功能锻炼情况，给予指导并答疑解惑。

1.2.2 干预组 在对照组基础上采用Teach-back联合微信平台远程指导的居家康复护理，具体如下：(1)成立肘关节康复小组。由护士长担任总组长，负责统筹研究的运作，对研究过程实施全面管理，并对护士统一进行Teach-back模式健康教育的培训，并考核以确保宣教质量；关节外科副主任医师担任顾问，负责督促、检查研究进程；康复科医生提供相关技术支持；2名责任护师负责思维导图和视频的制作；另2名责任护师负责微信平台的管理和维护。

(2)术后肘关节居家康复思维导图和视频的制作。小组成员在参考相关文献的基础上[6-7]，进行肘关节居家康复思维导图和视频的制作，相关内容由护士长、康复科主任、关节外科主任共同审核后定稿。思维导图以“肘关节居家康复”为中心，发散出饮食指导、并发症预防、心理护理、功能锻炼、用药指导、定期复诊等6个二级模块，以功能锻炼为例，按时间节点划分，进一步发散出术后1～2周、术后3～4周、术后5～8周、术后9～12周等4个三级模块。根据思维导图的三级模块路径分阶段进行视频拍摄，术后1～2周包括肘关节的Maitland两级手法到三级手法等，术后3～4周包括肘关节屈曲训练、肩关节外旋训练等；术后5～8周包括肱二头肌抗重强化训练、胸大肌-肱二头肌联合运动等锻炼步骤和要点，术后9～12周包括日常生活相关的活动度训练、肌力训练、关节牵伸等，邀请医院宣传部专业人员共同完成剪辑、配音等视频制作。思维导图代表性模块见图1。

图1 术后3～4周肘关节功能锻炼思维导图

(3)Teach-back联合微信远程指导的实施。①创建“肘挽肘”微信群。为便于护士高质量管理和监督，一个群内患者数量控制在6位以内，超出6位建立2群，以此类推；规范群昵称(按手术时间+姓名命名)，便于了解患者的现存问题；待患者术后第13周自动退出该群。建立微信公众号，于出院前1 d行出院宣教后指导患者及其中一个照顾者扫码入群并关注公众号，公众号包括饮食指导、并发症预防、心理护理、功能锻炼等模块，并定期推送相关消息，肘关节康复小组对推送内容进行审核。建立患者健康管理档案，包括患者基本资料、手术时间、有无并发症、出院时间等内容。②传递信息。每周日17：00护士会向公众号推送居家康复相关知识，每天上午8：00护士向“肘挽肘”微信群发送观看公众号功能锻炼的思维导图及视频的相关信息，按照功能锻炼日程表练习，并强调功能锻炼的重要性和注意事项，设置群提醒，督促群成员每日功能锻炼的持续进行。③信息反馈与评价。患者阅读和观看居家康复相关资料后要使用群内小程序打卡，对于未打卡的患者，小组成员当天会与患者取得联系，督促其学习和锻炼。家属为患者居家功能锻炼进行视频拍摄，同时患者要复述康复锻炼中用注意事项和禁忌动作，将视频上传至微信群，并@群内护士管理员，护士根据锻炼情况进行评价。④澄清纠正。护士观看患者视频后纠正不规范的动作，及时补充锻炼要点和注意事项回答不全面的问题。并让患者将不规范的动作纠正后重新演示并拍摄视频上传，护士不断给予评估和纠正，直至患者掌握为止。⑤确认理解。每晚18：00护士会开放性提问，如“对于今天的康复，您还有什么问题？”并设置群提醒，对于患者对居家康复的任何问题都可以群内咨询，护士会给予解答，起到互动交流的作用，增强患者康复锻炼的积极性与信心。

1.3 观察指标 (1)肘关节活动度是由同1名护士采用同一款量角器测量肘关节屈曲的最大度数，测量3次取平均值。(2)采用Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)评估患者肘关节功能，总分为100分，分值越高，肘关节功能越好。(3)采用中文版健康调查简表(the MOS item short from health survey，SF-36)评估患者生活质量[8]，量表分生理机能、生理职能、社会功能、情绪职能、心理健康、躯体疼痛、总体健康、活力8个维度共36个项目，总分100分，得分越高，生活质量越高好。

于患者入院时、出院时及术后1个月、术后3个月评估患者的肘关节活动度、肘关节功能及患者生活质量，术后追踪在患者来院复查时进行。发放问卷前，研究者采用统一指导语向患者解释研究目的，获得知情同意后发放问卷，当场回收问卷，剔除无效问卷。对文化程度较低无阅读能力的患者，研究者复述问题及备选答案，帮助其填写。研究者详细告知患者并强调随访时间及地点，以保证研究的延续性。

2 结 果

2.1 两组患者肘关节活动度比较 由Mauchly 球对称检验可知，χ2=1.667，P=0.435，资料满足球对称条件，经重复测量方差分析，两组患者肘关节活动度在时间、组间、交互作用方面，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者肘关节活动度比较

2.2 两组患者肘关节功能比较 由Mauchly 球对称检验可知，χ2=5.401，P=0.067，资料满足球对称条件，经重复测量方差分析，两组患者肘关节功能在时间、组间、交互作用方面，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者肘关节功能评分比较分)

2.3 两组患者生活质量比较 由Mauchly 球对称检验可知，χ2=4.805，P<0.05，不满足球形检验，经 Greehouse-Geisser校正，重复测量方差分析结果显示，两组患者生活质量在时间、交互作用方面，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者生活质量比较分)

3 讨 论

3.1 Teach-back联合微信的远程指导可促进患者肘关节功能的恢复 肘关节僵硬常发生于肘关节创伤后，创伤引起的红肿热痛等炎症反应约束了肘关节活动度，随着疾病的发展，关节囊纤维化、异位骨化等一系列并发症随之出现，导致肘关节功能下降，严重影响患者的生活质量[9]。肘关节松解术是目前常见的治疗方式，而术后功能锻炼是促进肘关节功能恢复的关键。

本研究结果显示，实施Teach-back联合微信的远程指导后，干预组的肘关节活动度、肘关节功能于术后1个月、术后3个月明显高于对照组，差异有统计学意义，提示Teach-back联合微信的健康教育可以改善肘关节活动度，促进肘关节功能的恢复，这与穆红等[10]的研究结果相似。究其原因，首先，本研究中将微信平台与Teach-back模式相联合，使肘关节术后患者居家康复内容更加精准化，护士对患者进行“评价-教育-再评价-再教育”的健康教育过程，不仅为患者传递了肘关节康复锻炼的相关知识，还要求患者在充分理解信息的基础上对康复锻炼要点进行总结，在反馈过程中使其不断思考和学习；并对患者理解不正确、动作不规范的的内容进行澄清纠正，从而促进其掌握功能锻炼的要领。其次，本研究以思维导图的形式搭建肘关节术后康复锻炼的知识框架，使各层级间的隶属关系一目了然。再次，四级模块分支深度解析居家康复，借助图片给予正确居家康复指引的直观呈现，避免信息遗漏；用关键词对康复要点提炼总结，加深记忆，便于掌握[11-12]。此外，将康复锻炼步骤根据康复不同阶段需求拆分为小单元，以视频的形式再呈现，可重复播放，保证了患者锻炼学习的灵活性，增加了患者锻炼的依从性。

3.2 Teach-back联合微信的远程指导可改善患者生活质量 两组患者的生活质量变化趋势均随着时间的推延而改善，重复测量方差分析比较，时间效应及交互效应差异均有统计学意义，可能由于肘关节松解术后患者由于早期的关节疼痛而对术后的功能锻炼产生逃避，但随着时间的推延，患者逐渐回归社会。术后3个月干预组的生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义，说明本研究中基于微信平台的线上图文视频等资料多途径的信息传递对肘关节术后患者生活质量的影响是有效的。本研究居家康复不仅涵盖功能锻炼，还涉及饮食指导、并发症预防、心理护理等，将康复知识以多元化形式展现，使康复信息更加生动形象，易于患者理解和接受，同时借助微信平台的推送使得患者可随时随地观看康复信息，提高了传播效果，促进患者生活质量的改善。

3.3 Teach-back联合微信的远程指导具有较好的可行性和推广性 本研究借助微信的普及性及传播的实时性，对肘关节僵硬术后患者进行居家康复干预。在干预实施的12周内，患者的失访率为0，患者及家属在群内每天定时打卡、发送康复锻炼视频，且积极的与小组成员进行互动交流，说明了此干预方法在肘关节僵硬术后患者中具有可行性。相比于传统的口头宣教，基于微信平台的远程指导联合Teach-back模式的健康教育更加快捷，不仅可以实现图文信息、视频资料的共享和传播，还可以实现患者与医护人员的双向互动，提高患者康复的依从性，使居家康复更加有效。在疫情防控的背景下，借助微信平台，克服地域限制，使延续护理的形式不再局限于电话随访，通过微信的远程指导联合Teach-back模式可及时督促和评价患者功能锻炼的效果，从而发挥护理资源的辐射效应，进一步促进患者康复[13-14]。