领带结技术联合带袢钢板治疗前交叉韧带撕脱骨折的疗效

蔡史健，钟志刚，赵资坚，马志发，张荣臻

(汕头市第二人民医院骨外科，广东 汕头 515000)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点撕脱骨折主要由准备不充分的大体力运动、车辆事故等引发，因青少年的骨骼强度和韧度均未达到最强且运动量较大，所以ACL胫骨止点撕脱骨折的发生率明显高于成年人[1]。ACL胫骨止点撕脱骨折的主要危害为对膝关节稳定性的损伤，ACL的附着点不稳、持续牵拉，若得不到及时有效的治疗，对患者的生活质量、工作等影响巨大，甚至导致残疾[2]。因此，早诊断早治疗的意义非常重大，在治疗方面，随着内镜技术的不断提升，关节镜的应用越来越多，效果也越来越好，有效避免了开放手术损伤大、恢复慢、治疗周期长等缺点，但ACL胫骨止点撕脱骨折的镜下如何操作，是否仅用高强度线就可，联合其他方式是否促进骨折愈合尚有争论[3]。带袢钢板由钛合金这种特殊材料制成，不仅有良好的固定性，且柔韧性更好，良好的柔韧性可降低贴身后损伤，越来越得到重视。本研究在对比传统方法的基础上，了解联合应用的可行性和优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年3月至2019年10月汕头市第二人民医院收治的前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者30例，所有患者经影像学检查，专家教授给出明确诊断[4]，均符合手术指征并行术前沟通，同意手术治疗，所选患者均排除有手术禁忌证、不能或未能完成随访工作的患者及家属。纳入标准：(1)经影像学检查明确诊断为前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折；(2)签署知情同意书和同意调查书；(3)符合手术适应证。排除标准：(1)有心脏病、恶性疾病等不适合手术患者；(2)不愿意随访或很难完成随访者；(3)骨折附近有严重感染者；(4)陈旧性骨折者。

根据手术方式的不同分为缝线组和螺钉组。缝线组共18例，其中男13例，女5例；年龄11～38岁，平均(23.5±8.6)岁，83.33%为运动所致，其余16.67%为车辆事故所致。螺钉组共12例，其中男10例，女2例；年龄12～37岁，平均(24.1±8.1)岁，致伤因素的比例与联合组相似，差异较小。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均无膝其他部位损伤或骨折，无血管和神经损伤，骨折对位较差，骨折端出现了明显的移位现象，周围软组织也有明显损伤。

1.2 手术方法 两组患者的手术方法判定、手术操作均由1名主任医师和1名副主任医师共同决定。两组患者采用的麻醉方式均为持续硬膜外麻醉，体位为仰卧位，并将患侧膝关节屈曲90°，常规消毒铺巾后用气囊止血带止血，现将手术方式介绍如下。

缝线组：取膝关节前内和前外侧入路行关节镜手术。首先清除膝关节内陈旧性积血和骨折碎屑，射频汽化清理增生、水肿滑膜组织。行骨折撬拨复位。然后于前交叉韧带附着处的前外、前内两侧，分别采用前交叉韧带胫骨隧道定位器，从胫骨结节两旁钻直径2.2 mm隧道，将导丝穿入隧道作牵引缝线备用。采用肩袖弧形缝合钩，从右向左环绕前交叉韧带后下方，与骨块和前交叉韧带的蒂部穿过导线，与5号Ethibond不可吸收缝线打结后将其牵出，将缝线行领带结样环形套扎固定；再将缝线从胫骨隧道牵出，为防止缝线对骨皮质的切割，缝线先穿过Endobutton钢板，至胫骨结节旁后打结固定。

螺钉组：关节镜的入路有关节前内侧、前外侧、高位髌旁内侧三个入路，同样清理骨折端，新鲜化骨面后，屈膝30°位，用探钩复位骨折块，从髌旁内侧入路垂直骨块钻入1枚1.2 mm克氏针，空心钻钻孔，拧入40 mm带垫片空心螺钉。两组患者术前、术后常规各用一剂抗生素，并于第2天开始功能锻炼，6周后复查骨折线模糊，可尝试负重锻炼。

1.3 观察指标及标准 本研究的观察指标有：(1)手术时间、住院时间、术后恢复时间、手术出血量、Lachman试验及前抽屉试验转阴情况等；(2)Lysholm评分主要根据患者膝关节的跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲等情况打分，满分为100分，分数越高，膝关节稳定性越好[5]。国际膝关节文献委员会(the international knee documentation committee，IKDC)评分依据疼痛、僵硬和关节功能3方面评价膝关节，满分为100分，膝关节功能与分值成正比[6]。测量膝关节活动度变化。

2 结 果

2.1 围手术期情况对比 比较两组患者的手术出血量、手术时间、住院时间，差异无统计学意义(P>0.05)，但缝线组患者拥有更少的术后恢复时间，与螺钉组相比差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。手术后两组患者膝关节功能的Lachman试验及前抽屉试验均转阴，具有良好的治疗效果。

表1 两组患者的围手术期情况对比

2.2 Lysholm评分、IKDC评分以及膝关节活动度对比情况 经过不同的手术治疗后，Lysholm评分、IKDC评分以及膝关节活动度均有明显提高，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，缝线组的各项指标改善情况明显好于螺钉组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者的膝关节评分及活动度评比

2.3 典型病例 (1)21岁男性患者，“1天前打篮球时扭伤后有膝明显疼痛”入院，入院诊断：右膝ACL胫骨止点撕脱骨折，入院后完善相关检查，符合手术指征，征得患者同意后行手术治疗，采用关节镜下撬拔复位、5号Ethibond不可吸收缝线领带结技术联合带袢钢板固定。患者于术后2 d开始功能锻炼，术后6 d出院，术后12周随访骨折愈合良好。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片示前交叉韧带胫骨棘止点撕脱性骨折 图5 术前X线片示ACL胫骨棘止点撕脱性骨折

(2)28岁男性患者，“骑单车摔伤后右膝明显疼痛20 h”入院。入院诊断：右膝ACL胫骨止点撕脱骨折，采用关节镜下复位骨折、中空拉力螺钉内固定。术程顺利，术后右膝关节支具保护6周，术后2 d开始功能康复锻炼，术后8 d出院，术后14周骨折愈合。手术前后影像学资料见图5～8。

3 讨 论

ACL胫骨止点撕脱骨折特点是难以发现、难以治疗、容易致残，因为青少年或儿童的胫骨近端骨质未完全硬化，骨质结构相对疏松薄弱，膝关节过度屈曲或伸直状态下，更容易发生ACL胫骨止点撕脱骨折[7]。如今，检查技术越来越完善，诊断率逐渐上升，但常规手术的治疗效果并不理想，破坏了关节腔内结构，增加了术后感染的风险，创伤大、恢复慢且容易导致并发症[8]。关节镜的使用很好地避免了大创伤、高风险感染的弊端，将膝关节手术治愈率及恢复率提高到高水平，但对于ACL胫骨止点撕脱骨折镜下手术方式的争议一直持续，镜下固定的材质基本决定术后恢复情况[9]。市场上已经应用的固定材料包括克氏针、钢丝、空心螺纹钉等，各有利弊，可能出现的问题有固定不佳、损伤膝关节活动度、损伤骨骺、费用高昂等，无论出现何种问题都会对患者产生不可磨灭的伤害[10]。ACL胫骨止点撕脱骨折自然导致ACL固定欠佳，重建前交叉韧带固定方式最常用的是带袢钢板，经过带袢钢板的固定，可以增强膝关节稳定性，也有效避免了隧道挤压和破裂危险[11]。随着固定时间推移，可形成扩大的隧道，固定效果变差，且对周围组织有一定伤害，此时便可通过高强线的加强固定作用得到完美解决。高强线费用低、创伤小、具有一定弹性，对周围组织也不存在切割伤和继发性损伤，适用于多种骨折固定，“8”字交叉领带结固定法有效提高固定强度，减少骨块松脱等，对于固定ACL胫骨止点撕脱性骨折有很好的效果[12]。高强线联合带袢钢板相互促进、相互弥补，治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的临床效果可想而知。

图2 术中镜下见骨折块 图3 术中镜下见骨折复位固定良好 图6 术中镜下见前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折块 图7 术中镜下前交叉韧带撕脱骨折块复位、中空拉力螺钉固定情况

图4 术后12周X线片示骨折线消失，骨折愈合良好 图8 术后8周X线片示前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折复位良好，螺钉无松动

在本次研究中，不可吸收缝线领带结技术联合带袢钢板以及复位中空拉力螺钉固定治疗ACL胫骨止点撕脱骨折均有一定效果，两种方法的患者Lachman试验及前抽屉试验均转阴，而且手术出血量、手术时间、住院时间差异较小，无统计学意义(P>0.05)，对于Lysholm评分、IKDC评分，术后与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，表明联合应用两种方式有效固定的的同时，并不会增加手术时间和手术出血量，为联合手术提供有利证据。缝线组患者的术后Lysholm评分、IKDC评分和膝关节活动度增加程度明显高于螺钉组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，表明联合应用两种固定方式治疗效果更佳。但本研究存在病例较少、时间较短等问题，需进一步改善。

综上所述，不可吸收缝线领带结技术联合带袢钢板能够更好地改善ACL胫骨止点撕脱骨折患者的膝关节功能，恢复时间更短，可向临床推荐使用。