游离股后内侧穿支皮瓣与股前外侧穿支皮瓣在口腔颌面部缺损重建中的应用

黎江 梁国健 冯婷 曾倩娴

皮瓣是具有血液供应的皮肤及皮下组织，转移到创面后可以暂时由蒂部血运供应营养，皮瓣成活率高，是口腔颌面部缺损重建重要方法[1]。目前，临床可选择的皮瓣修复方法众多，其中股前外侧皮瓣由我国学者于20世纪80年代提出并应用于临床，以旋股外侧动脉降支血管吻合游离皮瓣最为常用，临床效果理想。而股后内侧皮瓣是近年应用于临床的创面重建修复方法，游离的是股深动脉穿支皮瓣[2]。目前，临床关于游离股后内侧皮瓣重建口腔颌面部缺损的研究较少，亦无关于其与游离股前外侧皮瓣修复口腔颌面部缺损效果对比的报道，文章现以阳江市人民医院近年收治病例对此进行分析探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2021年2月本院收治的40例口腔颌面部肿瘤手术患者。纳入标准：口腔颌面部肿瘤，行外科手术治疗，同期以游离皮瓣重建颌面部缺损；年龄≥18岁的成年患者；术程顺利，肿瘤切除无严重并发症；术后随访6个月，临床资料完整齐全。排除标准：70岁以上老人；颌面部术前放射治疗；既往颌面部手术史；凝血功能异常；供区或受区及周围伴有感染性疾病；合并严重内科疾病或重度营养不良；身体状况差。根据随机数字表法将其分为A组和B组，各20例。A组男13例，女7例；年龄22～69岁，平均（45.3±11.6）岁；舌体癌8例，牙龈癌4例，口底癌3例，唇癌2例，口颊癌2例，软腭癌1例；组织缺损面积最小 6.5 cm×4.5 cm，最大 12.0 cm×6.5 cm，平均（35.8±7.3）cm2。B组男12例，女8例；年龄23～66岁，平均（46.8±10.9）岁；舌体癌9例，牙龈癌5例，口底癌2例，口颊癌2例，唇癌1例，软腭癌1例；组织缺损面积最小6.0 cm×5.0 cm，最大 12.5 cm×6.0 cm，平均（37.6±7.0）cm2。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获伦理委员会审批通过，患者对本研究知情同意，签署知情同意书。

1.2 方法

两组均按照肿瘤外科原则对口腔颌面部肿瘤进行根治切除及淋巴清扫，尽量保护颌骨及牙齿，切除组织，术中快速病理证实切缘阴性后，制备游离皮瓣对口腔颌面部缺损进行重建。

A组采用游离股后内侧穿支皮瓣对口腔颌面部缺损进行重建。皮瓣设计：标记股薄肌后缘2 cm平行线，彩超探查穿支位置，以回声最强的穿支为中央点设计皮瓣，据此沿动脉降支体表投影方向，根据受区组织实际缺损情况，设计皮瓣大小及形状，皮瓣创缘要大于创面缺损约2 cm，且保证皮瓣内有数个穿支。皮瓣获取和移植：患者仰卧蛙式体位，髋关节外展外旋，沿皮瓣设计线上缘切开皮肤及皮下组织，寻找并显露穿支，保留与创面血管直径相当的穿支，如穿支细小需保留至少2支。逆行解剖穿支，根据所需血管蒂长度解剖和分离穿支，完成皮瓣切取。显微镜下适当修薄，止血后断蒂移植到受区，缝合皮瓣周缘，吻合血管，完成血运重建。

B组采用游离股前外侧穿支皮瓣对口腔颌面部缺损进行重建。皮瓣设计：于股前外侧切取皮瓣，设计方法同A组。皮瓣获取和移植：患者仰卧位，切开皮瓣蒂部皮肤和皮下组织，两侧牵开显露血管蒂，找到第一肌皮动脉穿支，使穿出点位于皮瓣上半部，保留部分肌纤维，再找到第二、三肌皮动脉穿支。完全游离肌皮瓣但勿断蒂，供皮瓣区直接拉拢缝合，皮瓣以浸润0.9%氯化钠注射液的纱布覆盖，待受区血管解剖完成后切断血管蒂并止血。将皮瓣移到受区，血管吻合及皮周缝合同A组。

两组术后均皮瓣下闭式引流2～3 d，头部制动5～7 d，避免血管蒂牵拉受压，予以补充血容量、预防感染、抗凝、抗血管痉挛等常规治疗，加强皮瓣温度保护，注意观察血运。供区肢体术后早期制动，以后循序渐进功能锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组皮瓣制备时间（从皮瓣设计到完整获取游离皮瓣）。术后随访6个月，统计两组创面Ⅰ期愈合率、并发症发生率（创面感染、脂肪液化、血管危象、皮瓣坏死）、皮瓣质量与供区隐蔽性的满意度、皮瓣感觉功能。（1）创面Ⅰ期愈合标准：无感染、血肿和坏死，组织再生迅速，创缘整齐，对合严密，功能与结构恢复良好。（2）皮瓣质量判定标准：从肤色（紫红、浅紫、与创面周围皮肤相近）、皮瓣凸起（＞5 mm、2～5 mm、＜2 mm）、质地（质脆易破、摩擦易破、质软耐磨）、皮温差（＞1 ℃、0.5 ℃～1 ℃、＜0.5 ℃）、疼痛（中重度疼痛、可耐受轻度疼痛、无痛）、两点辨别觉（无、＞10 mm、≤10 mm）六个维度进行综合判断，各维度三个评价项分别记0、5、10分，取各项计分之和，百分制换算，以80分以上为优，60～79分为良，40～59分为可，0～39分为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。（3）供区隐蔽性满意度：采用自制评分量表进行评价，评分范围0～10分（非常不满意～非常满意），评分越高，隐蔽性满意度越高。（4）皮瓣感觉功能评价标准：皮肤触觉与痛觉完全恢复为优；皮肤痛觉与触觉基本恢复，无感觉过敏为良；皮肤浅感觉和触觉部分恢复为可；皮肤感觉未恢复或仅深感觉恢复为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组皮瓣制备时间比较

A组皮瓣制备时间55～110 min，平均（82.16±9.54）min，B 组皮瓣制备时间 50～120 min，平均（83.74±9.22）min，两组皮瓣制备时间比较差异无统计学意义（t=0.533，P=0.597）。

2.2 两组创面Ⅰ期愈合率比较

术后随访6个月，A组创面Ⅰ期愈合19例，愈合率为95.0%，B组创面Ⅰ期愈合18例，愈合率为90.0%，两组创面Ⅰ期愈合率比较差异无统计学意义（ 字2=0.360，P=0.548）。

2.3 两组并发症比较

两组术后创面感染、脂肪液化、血管危象、皮瓣坏死发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组并发症比较[例（%）]

2.4 两组皮瓣质量比较

两组皮瓣质量优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组皮瓣质量比较

2.5 两组供区隐蔽性满意度比较

A组供区隐蔽性满意度评分8～10分，平均（9.32±0.76）分，B组供区隐蔽性满意度评分6～9分，平均（7.85±0.91）分，A组供区隐蔽性满意度评分高于B组（t=3.773，P=0.014）。

2.6 两组皮瓣感觉功能比较

两组皮瓣感觉功能优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组皮瓣感觉功能比较

3 讨论

股前外侧穿支皮瓣是头颈部、躯干和四肢软组织缺损重建的常用皮瓣。从解剖学角度来看，股前外侧皮瓣穿支较多，以肌皮动脉穿支为主，另有部分肌间隙皮支，供血充足且恒定，另有两条蒂长超过8 cm，直径粗于动脉穿支的伴行静脉，十分利于血运重建[3-4]。不仅如此，股前外侧穿支皮瓣供区面积大，皮瓣制取灵活，可以较好地满足受区需要，而且没有重要血管神经通过，位置隐蔽，皮瓣制取后可以直接缝合，对肢体运动感觉功能影响小，临床应用可以获得理想的口腔颌面部缺损重建效果[5]。不过，旋股外侧血管系统存在较为复杂的血管变异，有时会出现穿支血管缺如，增加手术难度，另外有些成年男性患者体毛较重，有时以股前外侧穿支皮瓣修复口腔颌面部缺损影响美观性[6-7]。

股后内侧穿支皮瓣的供区位置位于大腿里侧，隐蔽性较股前外侧游离皮瓣更高。不仅如此，现代解剖学研究发现，多数人的股后内侧存在3个可用穿支，占比超过80%，可以为皮瓣提供理想血运[8]。不仅如此，该区域皮肤组织面积大，为皮瓣灵活设计创造了有利条件。此外，其较股前外侧游离皮瓣相比，还具有以下优势：股后内侧皮瓣的质地更好，该区域为人体少毛区，在成年男性患者中的应用优势十分明显；股后内侧皮瓣穿支出现率高且血管蒂解剖位置相对恒定，较股前外侧穿支皮瓣相比，手术操作相对简便[9-10]。不过需要注意的是，股后内侧皮瓣的供区位置靠近敏感区，有影响术后性生活的可能，需要预先告知患者。另外，股后内侧皮瓣所在位置为人体脂肪储备区，皮下脂肪较厚，需要预先修整[11]。但即使如此，对于高体重指数的患者而言，术后仍可能出现皮瓣臃肿的情况，有进行二期皮瓣修薄术的可能[12]。

本次临床研究中，两组皮瓣制备时间、创面Ⅰ期愈合率、术后各并发症发生率、皮瓣质量优良率、皮瓣感觉功能优良率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），提示以两种皮瓣进行口腔颌面部缺损重建可以获得相当的效果，均是修复口腔颌面部缺损的良好材料，皮瓣质量好，以此重建缺损创面，愈合及感觉神经功能恢复理想。A组供区隐蔽性满意度评分高于B组（P＜0.05），股后内侧穿支皮瓣供区隐蔽性更高，对于在意供区外观的患者建议选择此皮瓣。不过，鉴于两种皮瓣的临床应用各具优势也各有不足，临床以此进行口腔颌面部缺损重建时，建议术前彩超一起探查患者股后内侧和股前外侧穿支，根据临床需要及患者实际条件灵活选择供区，以提高治疗效果。

本研究存在样本量小、单中心研究、随访时间短等不足，可能会对研究结论造成影响，后期将再累积病例，加长随访时间，以进一步研究两种皮瓣的临床应用情况。

综上所述，游离股后内侧穿支皮瓣与股前外侧穿支皮瓣均是修复口腔颌面部缺损的良好材料，皮瓣质量好，创面愈合及感觉功能恢复理想。但游离股后内侧穿支皮瓣供区隐蔽性高，临床可根据实际需要及患者自身条件灵活选择供区。